甲状腺乳头状癌行甲状腺全切及双侧中央区淋

本文发表于《中华内分泌外科杂志》年8月第11卷第4期

作者：苏安平王彬朱精强

单位：医院甲状(旁)腺疾病外科诊治中心

摘要

目的探讨甲状腺乳头状癌（PTC）患者行甲状腺全切(totalthyroidectomy，TT)及双侧中央区淋巴结清扫(centrallymphnodesdissection,CLND)后甲状旁腺功能低下(简称“甲旁减”)的危险因素。

方法回顾性分析年1月至年6月在医院甲状腺外科因PTC行TT及双侧CLND患者的临床资料。依据术后6个月内的血清甲状旁腺激素水平分为正常组、暂时性甲状旁腺功能低下组(暂时性甲旁减组)和永久性甲状旁腺功能低下组(永久性甲旁减组)。统计及比较各组间的临床资料数据，采用单因素及多因素方法，寻找甲旁减的危险因素。

结果例PTC患者纳入研究，其中正常组例，甲状旁腺功能低下组例，包括暂时性甲旁减组例(47．0％)和永久性甲旁减组7例(1．5％)。单因素表明术中不使用纳米炭(P=0．04)及术中进行甲状旁腺自体移植数目≥l枚(P0.)是术后甲旁减的危险因素，术中不使用纳米炭(P=0．)、误切甲状旁腺1枚(P=0.04)、肉眼外侵(P=0.)及cNla(P=0.)是术后永久性甲旁减组的危险因素。多因素分析表明术中不使用纳米炭(OR，0.；95％CI,0.～0.；P=0．)及术中进行甲状旁腺自体移植数目≥l枚(OR,3.；95％CI,1．—4.；P=0.)是术后甲旁减的独立危险因素，术中不使用纳米炭(OR，0．；95％CI,0.～0．；P=0．)及肉眼外侵(OR，12.；95％CI,1.～.；P=0．)是术后永久性甲旁减的独立危险因素。

结论在行甲状腺全切及双侧中央区淋巴结清扫时，建议常规使用纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术；虽常规移植至少1枚甲状旁腺会增加术后暂时性甲旁减的发生，但其可减少术后永久性甲旁减的发生；若术前彩超高度怀疑及术中肉眼见肿瘤腺外侵犯，建议重点与患者强调术后甲旁减的发生，术中应精细操作，减少术后甲旁减的发生。

关键词：甲状腺乳头状癌；甲状旁腺功能低下；纳米炭；淋巴结清扫

*基金项目：国家自然科学基金青年基金()；四川I省科技厅资助项目(SZ)

手术是目前治疗PTC的首选方式。随着对PTC术式选择的逐步规范。甲状腺全切(totalthyroidectomy，TT)及中央区淋巴结清扫(centrallymphnodesdissection，CLND)已成为大多数PTC常用的治疗方式。其主要并发症之一是甲状旁腺损伤。术后甲状旁腺功能低下(称“甲旁减”)是困扰甲状腺外科医生的难题。最近一项研究显示,TT及单侧CLND术后暂时性甲状旁腺功能低下(简称：暂时性甲旁减)与永久性甲状旁腺功能低下(简称：永久性甲旁减)的发生率分别是36．1％和7％,TT及双侧中央区淋巴结清扫术(bilateralcentrallymphnodesdissection，BCLND)后暂时性甲旁减与永久性甲旁减的发生率分别是51．9％和16．2％。。暂时性甲旁减会造成一过性低钙症状，但对患者不会造成大的影响；而永久性甲旁减则会造成永久性的低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，严重影响患者的生活质量，并成为医疗纠纷的主要因素。因此．寻找甲状腺术后甲旁减的危险因素对减少甲旁减的发生起至关重要的作用。由于TT及BCLND更易导致永久性甲旁减的发生，因此，本研究旨在寻找PTC全切及BCLND后甲旁减的危险因素。

材料与方法

1．1研究对象

回顾性分析年1月至年6月间在医院甲状腺外科接受手术治疗患者的临床资料。病例纳入标准：①初次手术；②手术由同一主刀医生完成(甲状腺年手术量台)；③术前穿刺和(或)术后病理证实为PTC：④手术方式为TT+BCLND；⑤术前血清甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)及血钙水平正常；⑥术中详细记录甲状旁腺数目、原位保留及移植情况；⑦相关临床资料完善；⑧至少随访6个月。不满足上述所有条件的患者即被排除。

1．2手术指征及围手术期管理

PTC行TT+BCND的手术指征如前所述[2]。术前所有患者常规检查血清PTH、Ca2+、甲状腺彩超及喉镜。术中根据患者意愿决定是否使用纳米炭示踪剂。术后当天常规静脉补钙治疗(葡萄糖酸钙4.0g)，之后根据患者临床症状及检查结果决定是否继续补钙治疗。术后第1天及术后1个月常规检查血清PTH及Ca2+。若术后1个月时PTH未恢复正常，术后3个月及(或)术后6个月再次复查PTH。

1．3分组标准

根据术后第1天血清PTH水平分为正常组和甲旁减组。甲旁减组又分为暂时性甲旁减组和永久性甲旁减组。术后第1天血清PTH值1．6(正常值为1．6—6．9)pmol/L，则定义为甲旁减。若血清PTH值在术后6个月内恢复正常。则定义为暂时性甲旁减；反之则定义为永久性甲旁减[3]

1．4观察指标

统计各组患者的一般情况(性别、年龄、合并症)、甲功(甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎)、彩超结果、术前血清PTH及Ca2+水平、是否使用纳米炭、PTC相关特性(大小、位置、多灶性)、术中甲状旁腺情况(发现数目、原位保留数目及自体移植数目)、术后血清PTH、Ca2+水平及术后病理报告(是否存在甲状旁切)。

1.5统计学方法

应用SPSS21．0统计软件对数据进行分析。计量资料采用x±s表示。单因素分析中，分类变量应用x2检验，连续变量应用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。检验标准为a=0．05，P0．05为差异有统计学意义。

结果

2．1一般资料

共有例PTC患者纳入研究，其中正常组例，甲旁减组例．包括暂时性甲旁减组例和永久性甲旁减组7例．暂时性甲旁减发生率为47．0％，永久性甲旁减发生率为1．5％。

2．2术后甲旁减的危险因素

将正常组及甲旁减组的临床资料进行单因素分析．结果表明术中不使用纳米炭(P=0.04)及术中进行甲状旁腺自体移植数目≥1枚(P0．)是术后甲旁减的危险因素。而性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、合并甲亢、甲减、桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿、术前PTH、Ca2+、误切甲状旁腺1枚、癌灶位置、数目、最长径、肉眼外侵、肿瘤临床分期、病理分期及淋巴结情况等指标与术后甲旁减无明显相关性(P0．05)(表1)。将上述有统计学差异指标纳入多因素分析，结果表明术中不使用纳米炭(OR，0．；95％CI．0．～0．；P=0．)及术中进行甲状旁腺自体移植数目≥1枚(OR，3．；95％CI,1．～4,P=0.)是术后甲旁减的独立危险因素(表2)。

2．3术后永久性甲旁减发生的危险因素分析

将暂时性甲旁减及永久性甲旁减的临床资料进行单因素分析，结果表明，术中不使用纳米炭(P=0．)、误切甲状旁腺l枚(P=0．)、肉眼外侵(P=0．)及cNla(P=0．)是术后永久性甲旁减的危险因素。而性别、年龄、BMI高血压、糖尿病、合并甲亢、甲减、桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿、术前PTH、Ca2+、自体移植甲状旁腺、癌灶位置、数目、最长径、肿瘤病理分期及淋巴结情况等指标与术后出现永久性甲旁减无明显相关性(P0．05)(表3)。将上述有统计学差异指标纳入多因素分析，结果表明术中不使用纳米炭(OR，0．；95％CI,,0．----0．；P=0．)及肉眼外侵(OR，12；95％CI,1.-----.;P=-0．)是术后永久性甲旁减的独立危险因素(表4)

讨论

目前关于甲状腺术后甲旁减的危险因素尚无定论。既往研究表明多种因素均可导致术后甲旁减,如肉眼外侵、BCND、甲状旁腺自体移植、误切和术者缺乏经验[4-5]。本研究中，为了排除手术方式及术者经验对甲旁减发生的影响．选择同一主刀医生施行的TT+BCND。研究结果表明术中不使用纳米炭及术中进行甲状旁腺自体移植数目≥1枚是术后甲旁减的独立危险因素。同时，术中不使用纳米炭及肉眼外侵是术后永久性甲旁减的独立危险因素。

众所周知，防止甲状腺术后甲旁减发生的最佳方式是原位保留具有良好血供的所有甲状旁腺．而术中准确辨认甲状旁腺是其原位保留的基础。目前，辨认甲状旁腺主要依靠肉眼辨识及负显影剂辅助。肉眼辨认甲状旁腺主要根据其解剖位置、外观及对缺血的耐受性等进行综合判断．高度依赖于主刀医师的经验。甲状旁腺负显影则是指显影剂使甲状旁腺周围甲状腺组织、淋巴管及淋巴结染色，而甲状旁腺不染色，从而有利于甲状旁腺的辨认。其应用基础是甲状腺与甲状旁腺具有不同的淋巴引流系统。纳米炭是目前临床使用最广泛的负显影剂，由朱精强教授首次将其应用于甲状旁腺的保护，并将其归纳为“纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术”[6]。该技术对甲状旁腺的保护作用已得到国内外大多数专家的肯定。田文等[7]研究表明纳米炭可有效降低术后甲旁减的发生。卢秀波等[8]研究显示使用纳米炭能使甲状旁腺误切率由21．3％降低到6．7％，术后暂时性甲旁减发生率由14％降低到4．67％，永久性甲旁减发生率由4．67％降低到0．67％。郭朱明等[9]更是通过Meta分析证实了纳米炭的使用能有效减少甲状旁腺误切和降低术后甲旁减的发生率。然而，近年来也有部分研究显示纳米炭对于保护甲状旁腺没有明显的作用[10]，分析其可能原因包括：①术中注射纳米炭的量过少或过多；②术中注射纳米炭的方法不正确。本研究通过多因素分析显示术中不使用纳米炭更易导致术后甲旁减及永久性甲旁减的发生。因此，在TT+BCND时，从保护甲状旁腺的角度出发，建议常规使用纳米炭。

甲状旁腺自体移植是甲旁减患者获得生理性血钙水平的理想途径，在减少永久性甲旁减的发生起着重要作用。只要甲状旁腺自体移植的方法正确，其能存活并发挥生理功能已经是不争的事实。然而,目前的主流观点认为．只有当甲状旁腺由于机械性损伤、血供受损等原因不能原位保留或被误切时,才建议行甲状旁腺自体移植，而不是常规行甲状旁腺自体移植。一般情况下，原位保留1枚及1枚以上具有良好血供的甲状旁腺，术后几乎不会发生严重的永久性甲旁减[4]。随着时间延长，甲状旁腺自体移植后发挥的功能要远低于其具有良好血供时原位保留所发挥的功能[11-12]。因此，对于血供良好的甲状旁腺，首选原位保留。本研究表明，在行TT及BCND时，移植至少1枚甲状旁腺会显著增加术后甲旁减的发生，而不会明显降低永久性甲旁减的发生。大量研究发现，常规行1枚甲状旁腺自体移植几乎可避免术后严重的永久性甲旁减[13]。行CND时．移植下位甲状旁腺不仅能减少术后永久性甲旁减的发生，还能降低肿瘤复发[14]苏安平等[15]针对复发高危因素的TC患者．提出了“策略性甲状旁腺自体移植”(1+X+1)原则，既能有效减少术后永久性甲旁减的发生，又能大大提高手术安全性和彻底性。造成上述研究结果不一致的可能原因包括：①永久性甲旁减的发生率较低(1．5％)；②样本量太小(例)。综上所述，虽TT+BCND手术中移植至少1枚甲状旁腺会增加暂时性甲旁减的发生，但对于降低术后永久性甲旁减的发生是一种安全有效的措施。

既往研究表明甲状腺肿瘤肉眼外侵是导致术后甲旁减的重要因素之一[12、16]同。而本研究证实其是永久性甲旁减发生的独立危险因素。分析其可能的原因包括：①甲状腺肿瘤可直接侵犯甲状旁腺组织，导致无法进行甲状旁腺自体移植；②肉眼侵犯时肿瘤分期更高，更易出现淋巴结转移，增加甲状旁腺辨认困难度；③肉眼侵犯时，清扫中央区淋巴结更彻底．导致甲状旁腺原位保留几率降低或误切几率增加。因此，在行TI+BCND时，术前彩超高度提示甲状腺肿瘤存在腺外侵犯可能，术前谈话应重点强调术后出现永久性甲旁减的可能性[17]。术中若提示肿瘤肉眼侵犯周围组织，应仔细操作，采用精细化背膜解剖技术，尽量原位保留所有甲状旁腺[18]，若无法原位保留，建议行甲状旁腺自体移植；若术中见肿瘤直接侵犯甲状旁腺，建议对术中冰冻证实为无肿瘤侵犯的甲状旁腺进行自体移植。若肿瘤已完全侵犯甲状旁腺，则不考虑行该甲状旁腺自体移植。

综上所述，在行TT+BCND时，建议常规使用纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术；虽常规移植至少1枚甲状旁腺会增加术后甲旁减的发生，但其可减少术后永久性甲旁减的发生：若术前彩超高度怀疑及术中肉眼见肿瘤腺外侵犯，建议重点与患者强调术后甲旁减的发生，术中应精细操作，减少术后甲旁减的发生，从而使患者真正受益。

参考文献（略）

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