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期口腔医师必考YTYS4
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不用谢 受温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，刺激除去后，疼痛很快消失或仅延续数秒钟。2.临床检查： 病源：患牙有近髓深龋、非龋牙体疾病、外伤冠折、深牙周袋或（牙合）创伤。表现：温度测验尤其是冷测时，患牙有一过性敏感，刺激去除后疼痛随即消失。
诊断和鉴别诊断与不可复性牙髓炎或深龋相鉴别
鉴诊要点
可复性牙髓炎
不可复性牙髓炎
深龋
自发痛
无
有或曾有
无
刺激痛
冷刺激引起
冷、热刺激引起剧痛
刺激入洞引起
刺激去除
痛很快消失
痛持续较久
痛立即消失
温度测试
一过性敏感
引起剧痛或迟缓痛
正常
治疗诊断
间接盖髓（安抚）有效
牙髓治疗有效
充填有效
治疗原则 去除感染源，避免外界温度刺激，给牙髓恢复正常提供条件。 牙体疾病所致——间接盖髓术或安抚治疗； （牙合）创伤所致——调（牙合）。
急性牙髓炎 临床所见急性牙髓炎大多为慢性牙髓炎急性发作。1.临床表现（典型自觉症状）：（1）阵发性的自发性痛。（2）温度刺激引起或加重疼痛。（3）疼痛不能定位，有放散性痛（沿三叉神经分布区放散）。（4）疼痛常在夜间发作或加重。2.临床检查 可找到引起牙髓炎的致病因素，如近髓深龋、非龋牙体疾病、充填体或中、重度牙周炎。 温度测验反应敏感或激发痛，疼痛持续，或出现热痛冷缓解。
3.诊断和鉴别诊断 诊断：“三部曲” 鉴别诊断：（1）与牙间乳头炎的鉴别诊断要点
鉴诊要点
牙间乳头炎
急性牙髓炎
疼痛性质
持续的胀痛
剧烈疼痛阵发性的自发性痛
疼痛定位
能定位
不能定位，有放散性痛
检查所见
食物嵌塞因素，充血，水肿的牙间乳头探痛、出血
致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周炎等）；温度测试引起剧痛
（2）与三叉神经痛的鉴别诊断要点
鉴诊要点
三叉神经痛
急性牙髓炎
痛的性质
电击、针扎、撕裂痛、程度激烈
尖锐、程度剧烈
发作时间
突然发作，时间短暂每次持续数秒至数分
阵发性的自发性痛；早期间歇性，晚期持续性，时间长
“扳机点”引发痛
有
无
定位和放射分布
定位并沿三叉神经放散痛
不能定位，向一侧头面部放散
夜间痛
无
夜间痛加重
冷热刺激痛
无
引起或加重疼痛
治疗诊断
治疗患牙无效，止神经痛药有效
治疗患牙有效
（3）与上颌窦炎的鉴别诊断要点
鉴诊要点
急性上颌窦炎
急性牙髓炎
疼痛性质
持续性胀痛
尖锐、程度剧烈、阵发性的自发性痛
疼痛部位
仅累及上颌前磨牙及第一磨牙区痛
各牙均可发生；不能定位，向一侧头面部放散
夜间痛
无
夜间痛加重
其他症状
头痛、鼻塞及流脓鼻涕
无
检查所见
痛牙可无异常表现；相应处上颌窦前壁压痛；耳鼻喉检查可发现异常
有致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周病等）
温度测试
正常
引起或加重疼痛
治疗诊断
消炎止痛药有效
牙髓治疗有效
治疗原则1.摘除牙髓，止痛，缓解急性症状。2.有条件者可行一次根管治疗。
慢性牙髓炎慢性牙髓炎是临床最为常见的一型牙髓炎。 病因：多为深龋 也可从急性牙髓炎或其他类型的牙髓损伤转变而来。 慢性牙髓炎有时临床症状不典型，容易误诊而延误治疗。
临床表现1.自觉症状 病程较长，有较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史； 有时有轻微的隐痛或定时自发性钝痛，患牙常有轻度咬合痛，一般均能明确指出患牙。 也可有剧烈自发痛病史食物嵌入洞内激发痛史，也可有从无明显自发痛症状者。2.检查所见 （1）可查及深龋洞、充填体或其他近髓的牙体硬组织疾病，或是深牙周袋。 （2）龋源性慢性牙髓炎又可根据患牙髓腔开放与否和不同检查体征分为三种类型。
龋源性慢性牙髓炎
慢性闭锁性
慢性溃疡性
慢性增生性
探诊不敏感、未露髓
探查洞底有穿髓孔，有探痛
多见于青少年的乳、恒磨牙；大而深的龋洞中有红色的肉芽组织（牙髓息肉）；探诊不痛但易出血
温度测验迟钝，有时热测可引起迟缓性痛
对温度测验的反应可迟钝或敏感
冷测敏感或迟缓反应
叩痛（+）
叩诊轻度疼痛或不适
X线片可有根尖周膜间隙增宽或硬骨板模糊等改变
诊断和鉴别诊断1.诊断要点 （1）可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。 （2）肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因。 （3）患牙对温度测验的异常表现。 （4）叩诊反应可作为很重要的参考指标。 临床进行诊断时，一般诊断为“慢性牙髓炎”即可。如患牙有各型的典型表现，可进一步分别诊断为闭锁性、溃疡性及增生性。 注意：当无典型临床症状的深龋患牙，在去净腐质时发现有露髓孔，甚至在去腐未净时已经露髓，则也应诊断为“慢性牙髓炎”。
2.鉴别诊断要点 （1）慢性牙髓炎主要需与深龋和可复性牙髓炎进行鉴别（龋病的诊断与鉴别诊断中已做介绍）。 （2）与牙髓坏死鉴别：牙髓坏死——尖锐探针刺入穿髓孔不痛，对冷热诊和电诊均无反应。 （3）牙髓息肉与牙龈息肉和牙周膜息肉鉴别——判断息肉的来源。
牙龈息肉：牙龈乳头增生呈息肉样长入洞内。用探针拨动息肉探查息肉蒂部，判明其来源；或自蒂部切除息肉后，可见出血部位位于邻面龋洞龈阶外侧的牙龈位置。
牙周膜息肉：①探查息肉来源于根分叉处；②可从根分叉处探及髓室底已穿通；③X线照片辅助诊断；④必要时应在局麻下刮除息肉鉴别。
（4）与干槽症鉴别 干槽症诊断要点：①患者近期有拔牙史；②牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味；③拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。
治疗原则 牙髓摘除后根管治疗。
残髓炎 残髓炎也属于慢性牙髓炎。 发生在经牙髓治疗后的患牙，由于在牙髓治疗中残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏未做处理的根管，在治疗后又出现慢性牙髓炎的症状，称为残髓炎。
临床表现和诊断要点1.有牙髓治疗史，患牙牙冠见有做过牙髓治疗的充填体或暂封材料。2.患牙治疗后出现慢性牙髓炎的症状，常有咬合不适或轻咬合痛。3.强温度刺激可引起患牙迟缓性痛，叩痛（+）或（±）。4.再治疗时探查根管内有疼痛感觉即可确诊。
治疗原则 去除残髓或找到并处理遗漏根管，重做根管治疗。
逆行性牙髓炎临床表现1.自觉症状 患牙同时具有牙周炎和牙髓炎的临床表现。较长时间的牙齿反复肿痛史，近期出现急性牙髓炎症状或慢性牙髓炎症状。2.临床检查 （1）无可引发牙髓炎的牙体硬组织疾病。 （2）有严重的牙周炎表现，如深达根尖区或根分叉的牙周袋、牙龈水肿充血、牙周袋溢脓；牙齿不同程度的松动；叩诊轻度疼痛（+）～中度疼痛（++），叩诊浊音；X线片显示广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。
诊断和鉴别诊断 诊断要点：1.牙周病史，有急、慢性牙髓炎的症状。2.无严重的牙体疾病，有接近或到达根尖深牙周袋。3.温度测验明显异常。4.X线片患牙牙槽骨吸收。 鉴别诊断：来自冠方感染的急、慢性牙髓炎。
治疗原则 根据患牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后来决定是否保留患牙。
（1～3题共用备选答案）A.冷刺激一过性痛B.温度刺激延迟痛C.自发性阵发痛D.自发性持续胀痛E.疼痛有“扳机点” 下列疾病疼痛的特点：1.可复性牙髓炎 A2.龈乳头炎 D3.急性牙髓炎 C
患者，男性，37岁，左上颌后牙自发痛放散至头面部5天，26开髓引流未见明显缓解。检查：26（牙合）面开髓孔，26及25牙体未见龋坏及牙周病变、叩（+）、冷热刺激敏感、无松动、对颌未见明显异常。该患者最可能患哪种疾病 A.残髓炎 B.急性上颌窦炎 C.三叉神经痛 D.急性牙髓炎 E.可复性牙髓炎
B患者无引起疼痛的患牙，且上6开髓后疼痛未缓解可排除牙体疾患，且无扳机点，排除三叉神经痛，则最可能的诊断为急性上颌窦炎，急性上颌窦炎可牵涉到相应的上颌后牙的牙髓神经引起“牙痛”，疼痛可放射至头面部。
致曾经那么努力的自己和你们
在这个世界上每个人都有不同的活法，有的人很优秀，当然也有的人没有那么优秀。
你想做棵茂盛的大树，但你却只是一株单薄小草；你想做一望无际的大海，但你却只是一条小溪；你想做最耀眼的太阳，而你却只是一颗闪烁的星辰。
这个时候不要灰心，不要气馁，因为你虽然没有做到最好，但你已经发挥出了自己的优点。
记得曾经我刚从体制内出来的那会儿，没有给自己留一条后路和生存的余地，放弃了当时所谓的铁饭碗，没有了工资，没有房子住，没有饭吃，甚至连睡觉的床都没有……
幸好那时尚且可以睡在家里堆成一座座小山似的棉花上。一到晚上，棉花上的小虫就会爬到鼻子里、耳朵里，和我同呼吸共命运。
“在痛苦中挣扎着”，一点都没有夸张。
由于从体制内出来的太突然，家人的反对，亲戚朋友的不理解，更好笑的是连邻居看我的眼神都变得不一样，是藐视还是取笑？真有种世界末日来到的感觉。
落魄成这样，已经顾不了一直视自尊心和脸面为第二生命的我，最后用剩下的工资租了邻居闲置几年的房子，每天从早到晚除了读书还是读书，参加各种考试。
现在想来相当佩服自己当初的勇气和坚决的信念！
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