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泪膜与干眼一
正常眼表被泪膜覆盖，是为角膜前泪膜。稳定而健全的泪膜对于维持正常的眼表功能必不可少。泪液为角膜上皮细胞提供一个湿润的环境；通过稀释和清除有害刺激润滑眼表；泪膜为角膜提供重要的营养物质和氧气；白细胞经由泪膜进入角膜；泪膜中含有的溶质包括：乳铁蛋白、免疫球蛋白、溶菌酶、β溶素（具有杀菌作用）。当泪液缺乏时，由于这些生理润滑剂的缺乏，易致细菌感染。
一、正常泪膜的解剖生理
1泪膜的解剖（1）
泪膜覆盖正常眼表，包括以下3个相互交织的层：最表面的脂质层（0.11μm）由睑板腺分泌，主要功能是阻止泪液蒸发并协助均匀的泪膜扩散，中间厚的水层（7μm）由主泪腺反射性分泌和副泪腺基础分泌。最内层的亲水性黏蛋白层（0.02-0.05μm）由结膜杯状细胞分泌，附着于眼表上皮细胞的微绒毛和微皱襞上。粘蛋白使泪水在角膜上皮层亲水。脂质层作为表面活性剂，构成一个水障碍，使水层蒸发减慢，并提供一个光滑表面。具有一定的抗菌性能和防止异物入侵。
由于睑板腺是全浆分泌的，含有极性脂质（水脂界面）和非极性脂质（空气泪液界面）以及蛋白质材料。所有这些都是通过离子键、氢键结合在一起的。分泌受神经（副交感神经，交感神经和感觉神经元）、激素（雄激素和雌激素受体）和血管调节。蒸发的损失主要是由于睑板腺功能障碍（MGD）引起。
水性泪液的成分包括约60种不同的蛋白质、电解质和水。最丰富的溶菌酶（20-40%的总蛋白）和碱性最强的泪液蛋白，是一种能够分解细菌细胞壁的糖酵解酶。乳铁蛋白具有抗菌和抗氧化功能，和表皮生长因子（EGF）有助于维持正常的眼表和促进角膜伤口的愈合。其他成分包括白蛋白、乳铁蛋白、IgA、IgM、IgG。
泪腺分泌的神经反射弧控制，与传入神经（三叉神经感觉纤维）在角膜和结膜通过脑桥（上涎核），从那里，传出纤维通过中间神经到达翼腭神经节、节后交感和副交感神经终止于泪腺。
角膜上皮细胞的糖复合物含有跨膜粘蛋白MUC1、MUC4和MUC16。这些跨膜粘蛋白具有可溶性，与杯状细胞分泌的粘蛋白（MUC5AC和MUC2）相互作用形成凝胶，泪腺分泌的MUC7也溶入泪膜。这些可溶性粘蛋白，作为清除蛋白（拾取脏物、杂物和病原体），能够在泪膜中自由走动。由于其亲水性起保湿作用和隐藏泪腺分泌的防御分子。
跨膜粘蛋白防止病菌粘附，提供一个润滑的表面，使眼睑上皮滑过角膜上皮只产生最小的摩擦。粘蛋白由于其亲水性能混合在泪膜的水层，是水溶性的，在这一层中自由移动。
在年之前，人们认为泪膜是一个包含脂质、水和粘蛋白的夹心层。现在泪膜被描述为一个互动的水合粘蛋白凝胶。脂质防止蒸发和稳定泪膜。任何中断的油脂分泌，导致增加的蒸发和失稳的泪液膜，随后引发干眼。水层构成泪膜的主体，为角膜提供必要的养分和氧气，帮助代谢废物和碎片清除，溶菌酶和其他各种免疫球蛋白保护眼球表面不受病原微生物感染，并提供眼表面的水分。水性泪液分泌减少或脂质减少使蒸发加快均导致干眼。粘蛋白产生一个平滑的亲水性壁垒，对角膜上皮的湿润眼球表面和保护干燥至关重要。由于炎症或创伤造成粘蛋白分泌减少势必降低泪膜的稳定性。此外，下眼睑松弛、睑缘炎、眼睑闭合不全、眨眼频率减少，均可导致角膜和结膜与干眼相关所产生的不适症状和上皮损伤。在一般情况下，所有的内在和外在病因及危险因素导致泪膜不稳定，造成一个或多个层次结构或功能的中断。
脂质层位于泪膜的最表层，由睑板腺分泌。其最重要功能是延缓泪膜的蒸发和增强泪膜的稳定性。所含脂类又分极性脂和非极性脂，如磷脂和脂肪酸邻近于水-粘蛋白层，而非极性脂如胆固醇酯和甘油三酯则靠近泪液与空气界面。当睑板腺功能不全时，就可能造成泪膜不稳定和相关的眼表疾病。中间的水层，由主泪腺和Krause和Wolfring副泪腺分泌。传输所有的水溶性营养物质。水性泪液缺乏，是干眼最常见的原因。最里面的粘蛋白层由结膜杯状细胞和眼表上皮细胞分泌。粘蛋白高度亲水，并藉此增强其在扩散覆盖角膜表面的能力。结膜杯状细胞一旦受损，如遭遇眼表烧伤，将会立即眼表干燥。
图1正常泪膜模式：脂质层（黄色）含有极性和非极性脂类；水层（蓝色）含有可溶性粘蛋白和其他蛋白、水和离子。多糖包被（glyocalyx）是一些进入水中斑点状深蓝色分散的跨膜分子，紧紧地锚住细胞膜。从灰色波浪形角膜上皮表面有许多微绒毛。
正常泪膜的pH大约在7.2左右，渗透压mOsm/升，角膜前泪膜容量约为7.0μl，泪膜的生成率约为每分钟1.2μl，屈光指数1.。
1）脂质层泪液分泌：
睑板腺富有神经支配，围绕它的神经纤维系胆碱能纤维，含有胆碱脂酶。胆碱能显效药如匹罗卡品刺激睑板腺分泌脂质；然而，没有证据表明，人类的睑板腺分泌受交感或副交感神经支配。激素可影响睑板腺分泌，雄性激素如睾丸酮增加脂质分泌，而抗雄性激素如雌激素抑制所有皮脂腺分泌。睑板腺功能不全时，眼睑的细菌菌落也会限制脂质分泌。眨眼被认为对睑板腺的脂质分泌十分重要，估计每次眨眼会给眼球施加50-70g重力，眼球在睑板腺后方约1.5mm。
在眼睛睁开时，围绕睑板腺排出管道的Riolan肌收缩压迫管道，防止脂质外溢。轮匝肌的眼睑部分可能通过收缩起到挤奶样作用。眨眼将起到对睑板腺压迫或喷射脂质进入角膜前泪膜的作用。在两次眨眼之间，通过Riolan肌收缩和轮匝肌松弛，分泌将被阻止。腺泡壁内的细胞可能起瓣膜作用控制脂质流出。
2）水性泪液分泌：
水性泪液分泌绝大部分为反射机制。第Ⅴ颅神经在反射性泪液弧中是传入途径。角膜或鼻黏膜内的第Ⅴ颅神经分支受体的刺激诱导泪液从泪腺中分泌。传出通道是很迂回的。副交感纤维离开第Ⅶ对颅神经在较大的颞浅神经内穿过到达蝶腭骨神经节。从那里，泪腺分泌神经纤维神经跟随上颌分支（V2）的颧颞神经通行，在进入泪腺以前加入第Ⅴ颅神经的眼分支。交感传出通道可能被牵累。泪液分泌的减少和干眼相关综合征可能与诸如家族性自主神经功能异常或影响自主神经系统的药物关联。
3）粘蛋白层泪液分泌：
粘蛋白被结膜杯状细胞和眼表上皮细胞分泌，构成泪膜的最内层，对眼表组织的引湿至关重要。当粘蛋白分泌缺乏时，诸如Stevens-Johnson综合征或严重化学伤以后，即使有足够的泪水产生，角膜表面很差的引湿功能仍然会使眼表干燥和上皮损伤。然而，有关受结膜杯状细胞和眼表上皮细胞控制的粘蛋白分泌机制至今不明。泪膜粘蛋白呈现亲水性，覆盖眼表，为固体表面提供亲水状态。这个固有属性是非常重要的，因为水性层泪膜太薄会自动破裂，连续的水层泪液才能维持一个亲水表面。
4）泪膜破裂：
当脂质扩散或被乳化时，就不再可能使含有表面活性剂的粘蛋白或水性泪膜向表面扩散。泪膜破裂可归因于亲水支撑固体的被污染，使粘蛋白层从亲水变为疏水；极性的脂质能够扩散到粘蛋白层，在睁眼时造成局灶性泪膜破裂，特别是在角膜变薄上皮不规则的地方，或者造成泪液蒸发增加。一旦瞼板腺再次分泌脂质，减少的泪膜破裂时间旋即恢复正常。瞼板腺分泌减少是瞼板腺排出管道阻塞或眨眼减少的一种后果，腺体因缺乏挤压可能形成一种受损的脂质层，随着泪膜变薄和污染增加，水性泪液蒸发增加。
眨眼可清除脂质污染的粘蛋白，而减少眨眼可以造成水性泪膜蒸发性丢失和粘蛋白层疏水性增加。眨眼增加代偿。过多的泪膜脂质也会通过疏水性增加污染角膜表面而降低泪膜的引湿作用。因此，脂质的质和量对决定泪膜扩散、延缓蒸发至关重要。睑板腺炎、Stevens-Johnson综合征、化学伤、类天疱疮等都会引发睑板腺和脂质异常，加速泪膜蒸发导致干眼。
2神经反射弧和泪液的分泌
图2连接眼表与泪腺分泌的神经反射弧示意。角膜和结膜感觉传入神经的激活导致传出交感和副交感神经的神经信号活化，促使泪腺分泌蛋白、电解质和水（2）。
正常眼
干眼
图3正常眼与干眼的神经反射弧和泪膜的分泌
泪液分泌的神经弧涉及角膜感觉神经、大脑和泪液分泌腺的相互作用。眼表神经刺激向大脑发送信号，大脑对信号进行处理，再发送到参与泪液分泌的腺体。如果神经弧功能失调或损伤，这些信号就会减少。
3泪膜异常（1）
造成泪膜异常的原因很多。泪膜异常可按其分泌量异常、泪膜面、泪膜引湿、泪膜基底和泪膜脂质的根源分类。
1）分泌量异常：
分泌不足是最常见的原因，可因分泌不足或蒸发增加引起。与泪液分泌不足相关的先天性疾患包括泪腺发育不全、家族性自主神经功能异常（Riley-Day综合征）；后天获得性泪液分泌减少可见于老年性或特发性泪腺萎缩和诸如类风湿性关节炎、红班狼疮、多发性结节性动脉炎等自身免疫性疾病；引起泪液分泌不足的全身病有淋巴瘤、血小板减少性紫癜、慢性肝胆疾病、肺纤维化和结节病；局部的泪腺疾病包括良性淋巴上皮病变（Mikulicz综合征）、移植物抗宿主病、炎症后萎缩和病毒性泪腺炎；放射伤、化学伤和机械性创伤也可以造成泪液分泌不足。
临床上最常见的与泪液分泌不足相关的自身免疫性疾病要数Sj?gren综合征。许多全身用药影响泪液分泌。泪腺分泌受第Ⅶ颅神经的副交感神经纤维控制；泪腺和血管中的交感神经纤维因控制血流，也影响泪液产生；抗毒蕈硷药物，如阿托品、东莨菪碱减少泪液分泌50-80%，抗组织胺类通过阿托品类似作用减少泪液分泌；其他药物，包括镇静剂、抗抑制三环化物、鼻减轻充血剂、镇咳剂、止痛剂、止泻剂和利尿剂都会减少泪液分泌。β肾上腺素能受体阻滞剂心得宁减少泪液分泌和减少泪液溶菌酶含量，常常造成长期使用药物的心脏病、高血压或心律不齐病人罹患干眼。β肾上腺素能受体阻滞剂噻吗洛尔能有效控制青光眼，也能引起眼部烧灼感和点状角膜病变，有报道称25%患者Schirmer试验阳性（3）。
高蒸发率可能减少泪液量。干眼患者泪液动力学中蒸发作用超过常人，某些病人看起来在泪液分泌减少时蒸发增加，造成泪膜不稳定，泪膜破裂时间缩短。因泪液蒸发增加导致干眼患者症状加重的情况：空调环境下大量空气循环、在大楼办公室工作或乘坐飞机等条件下，都会因为泪液蒸发过快造成干眼症状加重。有时，为代偿泪液蒸发，患者甚至出现流泪，但这实际上是干眼对蒸发加速的一种代偿性反应。
2）过量泪液：
排除通道受阻或泪液产生太多都会造成过量泪液。泪液传出反射弧刺激过大可造成泪液过量分泌。这些刺激可来自鼻黏膜、眼睑、睫毛、结膜、角膜、网膜和情感中心。有些特别的神经元泪腺高分泌病因来自强光刺激、眼调节过度、眼睑痉挛造成三叉神经紧张、三叉神经毒性神经炎、三叉神经痛、鼻息肉、慢性蝶窦炎等邻近于泪核部位的外伤、手术。甲状腺炎和梅毒也和泪液分泌过量有关。
被油漆、新鲜纺织品、绘画印油等污染的空气也会刺激泪液产生过量，这些刺激就像局部滴眼剂中的防腐剂，对干眼的毒害作用超过常人，因为患者无法像正常人那样使有毒物质通过正常泪液分泌获得稀释。这些不良刺激引发患者过多的拭眼，给结膜加倍刺激；雪茄烟是另一种常见的造成反射分泌的刺激，有人发现，接触雪茄烟十分钟以后，泪膜破裂时间减少30-40%。烟雾和含有甲醛、丙烯醛、二氧化硫、过氧乙酰亚硝酸盐和过氧苯甲酰亚硝酸盐的家用去垢剂也会刺激泪液过量分泌。
药物或过敏，直接或间接增加泪液：毒蕈碱、拟交感神经药和抗高血压药，包括利血平、肼苯哒嗪、氯甲苯噻嗪都能增加泪液产生。如上所述，泪液量不足时造成角结膜干燥，反过来又会引起泪液过量产生，因此，不难理解，为何有时干眼患者会产生周期性泪溢现象。
3）泪液质的异常：
（1）异常的泪膜表面：正常的泪膜面能为角结膜提供一个光洁的表面。眼睑在维护眼表润湿过程中起主要作用。某些人在睡眠状态时的兔眼和继发于面神经麻痹、睑球粘连或睑缘疾病的兔眼都会造成泪膜表面异常；胬肉、美容性眼睑手术、和各种原因所致的兔眼均可能造成泪膜面异常，增加泪液的蒸发，损害泪膜均匀分布于眼表。此外，过度专注用眼、接触镜引发的不适、全麻、镇静剂、第Ⅴ、Ⅶ对颅神经麻痹以及帕金森氏病等均可造成泪膜面异常。泪膜脂质层不足加剧泪液的蒸发。
（2）泪液引湿异常：引湿异常导致眨眼后很快出现干班。干眼患者通常泪膜破裂时间少于10秒。粘蛋白在引湿过程中起关键作用，因此引发结膜杯状细胞减少的各种病因，诸如维生素A缺乏、眼类天疱疮、Stevens-Johnson综合征、沙眼、化学伤等都会造成泪液中粘蛋白减少，临床表现为泪膜破裂时间缩短。
（3）泪膜基底异常：角膜上皮细胞是支撑泪膜的基底，上皮细胞缺损减少了泪膜局部的附着，势必产生引湿异常和干班。角膜糜烂、瘢痕、维生素A缺乏、化学伤等均会造成泪膜基底异常，使正常泪膜难以重建。
（4）泪膜脂质异常：脂质来源于睑板腺的分泌，因此，睑板腺受损势必造成泪膜蒸发过快导致角膜变薄。长期洗眼或滴眼药水可能造成泪膜脂质减少。睑腺炎和唑疮由于睑板腺分泌旺盛则造成泪膜脂质过多，污染角膜面使成疏水状态同样降低泪膜的引湿能力。所以睑板腺分泌异常必然导致泪膜蒸发过快和干班。
待续。。。
来源：朱志忠教授的眼科博客
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