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2017口腔执业医师牙体牙髓病学重点一
口腔执业医师资格考试医学综合笔试内容、考试形式以原卫生部医师资格考试委员会审定颁布的《医师资格考试大纲》为依据。医学综合笔试口腔执业医师考试方案及内容见下表：
第一篇龋病
概述
1.龋病：是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。就病因学角度而言，也可称为牙体硬组织的细菌感染性疾病。(英文)
2.龋均：每个患者所患龋齿的均数
3.目前常用反映龋均的指数是龋失补(DMF,decayed-missing-filled)指数，即龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的综合。
4.DMFT指数反映患者口腔中罹患龋病的牙数。一组人数的DMFT指数就是受检人群中平均每个个体罹患龋齿牙数。
5.DMFS指数，S代表龋病累及的牙面数。更准确地反映龋病流行的严重程度，更具敏感性，更适用于在较短期间内观察龋病的预防效果。
6.好发牙：恒牙列中，下颌第一磨牙患龋的频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。患龋率的是下颌前牙。
7.乳牙列依次是下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙。
8.好发牙面依次是：咬合面、邻面、颊面
龋病病因及发病过程
1.牙菌斑dentalplaque(名解)：软而粘的未矿化的细菌性沉积物，牢固地粘附于牙面和修复体表面，由粘性基质和嵌入其中的细菌组成。细菌在其中生长、繁殖、死亡，进行复杂的物质代谢活动。一定条件下，其代谢产物可造成牙体活牙周组织的破坏。
2.平滑面菌斑分为3层：菌斑-牙界面，中间层和菌斑表层
3.牙菌斑是由80%的水和20%固体物质(碳水化合物、蛋白质、脂肪及无机成分如钙、磷和氟)构成。
4.牙菌斑的星程分为3个阶段：获得性膜形成和初期聚集;细菌迅速生长繁殖;菌斑成熟。
5.获得性膜：是由唾液蛋白货糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜，由蛋白质、碳水化合物和脂肪组成，功能包括修复货保护釉质表面，为釉质提供有选择的渗透性，影响特异性口腔微生物对牙面的附着，作为菌斑微生物的底物和营养。
6.蔗糖的致龋作用要是通过一些细菌酶的代谢作用。其中最主要的是葡糖基转移酶(GTF)，其作用特征是：对蔗糖具有高度特异性，不能利用其他糖;具有较宽的pH作用范围(5.2-7.0)，与牙菌斑范围一致;有适宜营养物存在时，微生物能产生这种酶，不需要诱导剂。
7.龋病病因四联因素理论：微生物、宿主、食物、时间
1)微生物：
(1)细菌的存在是龋病发生的先决条件，龋病具有可传染性(transmissiblenature)
(2)证据：无菌饲养的动物不发生龋病;用抗生素饲养实验动物可降低患龋率;未萌出的牙不发生龋病，当这些牙暴露到口腔环境和菌群中则可发生;口腔细菌恩那个在离体条件下使釉质和牙本质脱矿;从龋损部位分离出来的某些微生物接种于其他动物能使之产生龋病。
(3)口腔中主要致病是变形链球菌(产酸、耐酸、自身合成GTF、粘附力强)，其次是某些乳杆菌和放线菌属。它们的致龋特性是基于其利用蔗糖的产酸能力，耐酸能力以及对坚硬牙表面的附着能力。
2)宿主：对龋病的易感程度，其涉及多方面因素如：唾液的流速、流量、成分，牙的形态和结构，机体的全身状况。
龋病临床特征和诊断
1.龋病的病理过程
1)釉质龋：龋病早期，表面层损害极少，在表面层下方表现为显著脱矿。分为4个区：透明带(损害进展的前沿)，暗带(透明带中心部出现再矿化现象)，损害体部，相对完整的釉质表面层
2)牙本质龋：锥形损害，基底在釉牙本质界处，尖端指向牙髓。光镜下分为：坏死区(遭破坏的牙本质小管，混合性口腔菌群，被降解的无结构基质)，细菌侵犯层(感染层)，脱矿区(深层组织称为革样牙本质leatherydentin——硬度似革)，硬化层(高矿化区：牙本质小管因管内钙化而完全闭合，该层渗透性降低，矿化水平增高炒锅正常牙本质)，修复性牙本质(第三期牙本质:增加了牙本质的厚度，使成牙本质细胞远离损害区)
3)牙骨质龋：浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。因牙骨质仅为20-50um厚，一旦发生龋损很快波及牙本质，故称为根部龋。
4)脱矿和再矿化：釉质的代谢活动迟钝，但是进行着重要的物理-化学交换反应，如再矿化。脱矿：在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出。再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常货部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。龋损的形成是脱矿和再矿化的连续性动力学反应。
2.按发病情况和进展速度分类
1)急性龋
(1)多见于儿童或青年人
(2)进展较快，牙髓来不及形成修复性牙本质，或者形成较少，牙髓组织容易受到感染。
(3)浅棕色，质地较软而且湿润，又称湿性龋，易剔除
(4)猛性龋(rampantcaries):急性龋的一种类型，其病程进展很快，多数牙在短期内同时患龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。另外在一些舍格伦综合症患者以及一些有严重全身性疾病的患者也可发生。
2)慢性龋
(1)龋坏组织黑褐色，较干硬，又称干性龋
(2)静止龋(arrestedcaries)：由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生了变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状，也是一种慢性龋。
3)继发龋(名解)：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能称为致病条件，产生龋病，称为继发龋。
3.根据牙面解剖形态分：Ⅰ型：窝沟龋;Ⅱ型：平滑面龋(邻面和近颈缘或近龈缘的牙面)
1)窝沟龋：限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。分为V型，U型，I型，IK型，其他
2)平滑面龋：包括邻面龋(发生于近远中触点处的损害)，颈部龋(发生于牙颊或舌面的靠近釉牙骨质界)
3)线形釉质龋：主要发生于上颌前牙唇面的新生带(代表出生前和出生后釉质的界限，市所有乳牙具有的特征)，呈新月形。
4)隐匿性龋：好发于磨牙沟裂下方和邻面。
4.按病变程度分类：浅龋、中龋、深龋，临床上最为适用。
5.诊断方法(颜色，质地，形态)
1)视诊：黑褐色，失去光泽的白垩色，腔洞，边缘嵴变暗的黑晕
2)探诊：探针探测时粗糙、钩拉、插入的感觉;洞底或牙颈部的龋洞是否变软、酸痛或过敏，有无剧烈探痛;探测龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔;牙线有无变毛或撕断
3)温度刺激试验：对冷热酸甜刺激敏感甚至酸痛，说明龋深达牙本质，亦可用电活力测定
4)X线：邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针查出;检查龋洞的深度及其与牙髓腔的关系
5)透照：检查前牙邻面洞，暗处为龋损
6.诊断标准
1)浅龋：
(1)分为窝沟龋、平滑面龋。颜色改变，粗糙、钩拉感
(2)位于釉质内，患者一般无主观症状，对物理、化学刺激没有明显反应
(3)常用常规诊断方法：X线片，利于发现隐蔽部位的龋损
(4)鉴别：釉质钙化不全(表面光洁，可出现在牙面任何部位)，釉质发育不全(釉质表面不同程度额实质性缺陷，硬而光滑，对称性)，氟牙症(斑釉症：对称性，地区流行情况)
2)中龋：
(1)龋洞形成，软化
(2)冷热酸甜刺激，冷刺激尤为明显，去除刺激症状立即消除(区别于牙髓炎的自发痛)
3)深龋(特指牙髓尚未感染)：
(1)深的龋洞
(2)食物嵌入洞中产生疼痛;冷热化学刺激痛更为剧烈
(3)牙髓组织的修复性反应，包括修复性牙本质形成，轻度的慢性炎症反应或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱
(4)鉴别可复性牙髓炎，不可复性牙髓炎
深龋
可复性牙髓炎
不可复性牙髓炎
自发痛
-
-
+
冷热痛
+
++
++~+++
酸甜痛
+
++
++
叩痛
-
-
+
痛持续
-
+
+
牙体硬组织非龋性疾病
包括
1.着色牙
2.牙发育异常(developmentalabnormalityofteeth)
3.牙外伤(injuryofteeth)
4.慢性损伤(chronicinjuryofteeth)
5.牙本质过敏症(dentinehypersensitivity)
着色牙和牙发育异常
l临床意义较大的发育异常包括釉质发育不全、氟牙症、四环素牙、牙内陷和畸形中央尖，要求掌握它们的临床表现和防治原则
l按病因分为：
(1)intrinsicdiscoloration病变或药物导致釉质牙本质着色常伴有牙发育的异常。原因包括：
1)釉质发育期严重营养障碍或母婴疾病
2)四环素类药物
3)氟化物
4)外伤
5)牙体的磨损、磨耗
6)龋损
7)银汞修复
(2)extrinsicdiscoloration色素在牙表面的沉积牙齿组织结构完好。主要是食物和细菌的作用。包括：
1)生活习惯:如长期喝茶、咖啡、吸烟或咀嚼槟榔
2)口腔卫生不良:菌斑滞留区如近龈缘处、邻接面是经常着色的部位
3)药物:长期用洗必泰或高锰酸钾溶液漱口
l临床表现：牙面条状、线状或者块状的色素沉着。内源性着色还常伴有牙结构的发育缺陷。
l治疗
(1)外源性：改变饮食习惯，有效刷牙，超声洁牙术
(2)内源性：漂白术、树脂修复、烤瓷冠
氟牙症(dentalfluorosis)
l概述：又称氟斑牙或斑釉(mottledenamel),地区性慢性氟中毒(一种地方病)的一个突出的症状,出现牙齿病变—氟牙症(釉质上白色的斑块和缺损:氟斑牙、斑釉牙)，出现骨病变—氟骨症
l病因：釉质发育期间，氟摄入量过高。一般认为，水中含氟量以1ppm(1mg/L)为宜。饮用水是摄入氟的一个最大来源。7岁后迁入高氟区，不出现氟牙症。
l发病机制：氟浓度过高时，抑制碱性磷酸酶(水解多种磷酸酯，提供磷作为骨盐形成的原料)的活性，造成釉质发育不良、矿化不全和骨质变脆。
l病理：柱间质矿化不良，釉柱矿化过度。釉质多孔性。
l类型
1.白垩型(轻度)：牙面失去正常光泽，有白垩色斑块
2.着色型(中度)：牙面出现黄色、黄褐色或棕褐色斑块
3.缺损型(重度)：牙面出现浅窝或坑凹状缺损，或因磨损使牙失去正常外形
l临床表现：
(1)同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重者伴釉质缺损
(2)恒牙多见，乳牙少见(胎盘对氟有屏障作用)
(3)氟牙症患牙耐磨性差,抗酸性强
(4)严重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性变化
l防治
(1)改善水源，降低氟摄入量，避免7岁以下儿童长期居住在高氟区
(2)磨除、酸蚀涂层法：适用于无实质性缺损的氟牙症。磨除染色牙釉质——酸蚀患牙——涂粘结剂
(3)复合树脂修复：适用于有实质性缺损的氟牙症。——修复——修复，抛光
四环素牙(tetracyclinestainedteeth)
l在牙齿发育、矿化期间服用四环素族药物，牙齿的颜色和结构发生改变的疾病
l发病机制：四环素离子和牙齿中的钙离子螯合成四环素正磷酸盐复合物——主要沉积在牙本质中，因为牙本质磷灰石晶体总表面积比釉质大——呈现带荧光的黄色致使牙齿变色，抑制牙本质细胞合成胶原，抑制矿盐沉积
l临床表现
(1)牙齿染色：黄色——棕褐色——深灰色，恒牙列全口均可发生，染色以牙本质为主。
(2)前牙着色比后牙深，乳牙着色比恒牙深
(3)严重者合并不同程度的釉质发育不全
l影响药物着色的因素
1、药物种类：四环素、去甲金霉素所致着色深，土霉素、金霉素所致着色浅
2、用药总剂量和次数：牙着色程度与四环素疗程的长短、剂量的多少成正比;在总剂量相等的条件下，短期大剂量服用比长期给服影响大
3、用药时期：在婴幼儿早期用药，牙本质的着色越近釉牙本质界，临床见到的染色程度越明显
l预防和处理
(1)妊娠和哺乳的妇女以及8岁以下小儿不使用四环素类药物
(2)光固化复合树脂修复
(3)烤瓷冠修复
(4)漂白
牙结构异常
釉质发育不全(enamelhypoplasia)
l定义：指在牙发育期间，由于全身疾患\营养障碍或严重的乳牙根尖周感染,所致的釉质结构异常
l分类：
(1)釉质发育不全：实质缺损
(2)釉质矿化不良
l病因：
(1)systemicfactors:严重营养障碍、内分泌失调、婴儿和母体的感染性疾病
(2)localfactor：由局部感染或创伤引起乳牙根尖周严重感染，导致继承恒牙釉质发育不全，称特纳牙(Turner’stooth)，常见于个别牙
(3)geneticfactor
l临床表现：
(1)轻症：白垩状釉质，形态基本完整，无实质缺损
(2)重症：带状或窝状，棕色缺陷，切缘变薄，牙尖消失
(3)乳、恒牙均可发生
(4)受累牙常对称出现
(5)易磨损、易龋坏——牙齿敏感，不美观
(6)根据釉质发育不全发生的部位推断致病因素作用的时期
l预防
(1)注意妇幼保健，预防全身性疾病和遗传性疾病
(2)早期治疗乳牙疾病
l治疗：根据缺陷的程度和症状
(1)抗过敏
(2)改善外观，美容修复：复合树脂修复、贴面、冠修复
牙形态异常包括
畸形中央尖(abnormalcentralcusp)
牙内陷(densinvaginatus)
融合牙、双生牙、结合牙
釉珠(enamelpearl)
过大牙、过小牙、锥形牙
畸形中央尖
l病因：牙发育期间，牙乳头组织向成釉器突起形成的牙釉质和牙本质的畸形
l临床表现
(1)多发生在下颌前磨牙，特别是第二前磨牙
(2)对称性发生
(3)颌面中央窝处圆锥形突起
(4)中央尖折断或被磨损后，临床上表现为中央窝处有直径2mm的圆圈，中央有一深色小点，为暴露牙本质和畸形尖的髓角
(5)X线检查可见髓室顶中心有向咬合面中央凸起的畸形部分，并常见未发育完成的根尖部(中央尖折断致牙髓感染坏死，影响根尖发育)，这种终止发育的根尖呈喇叭形。
l治疗
1.圆钝和接触无碍的可不作处理
2.尖而长的易折断或被磨损而露髓：行一次性盖髓术或分次调磨刺激修复性牙本质形成保护牙髓
3.已引起牙髓或根尖周病的可行根管治疗术或根尖诱导形成术(apexification)
4.牙根过短伴尖周严重感染者——拔牙
l根尖诱导成形术(apexification)：牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖继续形成的治疗方法：
(1)根管预备
(2)根管消毒
(3)药物诱导：根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，延长牙根，封闭根尖孔
(4)暂时充填窝洞，随访观察：1次/3~6月
(5)常规根管充填
l三氧化钙无机聚合物(MTA)
(1)良好的生物相容性，利于牙髓修复
(2)独特的硬固和封闭性能：约3~4h硬固
(3)强碱性可以抑制细菌生长
(4)用于:乳牙活髓切断术、年轻恒牙的直接盖髓和根尖诱导形成、穿孔修补、根尖倒充填、牙根内吸收的修补
牙内陷(densinvaginatus)
l病因：牙发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖深入到牙乳头中所致
多见于上颌侧切牙
l临床表现：根据牙内陷的深浅程度及形态变异，临床上分为
(1)畸形舌侧窝:最轻较常见，囊状深陷的窝洞
(2)畸形根面沟：与上同存，一纵形裂沟越过舌隆突向根方延伸
(3)畸形舌侧尖：舌侧窝内陷+过高圆锥形舌隆突突起
(4)牙中牙：最严重的一种。x线：深入凹陷部好似包含在牙中的一个小牙
l治疗
(1)牙内陷的治疗：早期按深龋处理，如去腐质时露髓则根据牙髓状态和牙根发育情况选择治疗方法;并发牙髓病、根尖周病者应做牙髓治疗
(2)畸形根面沟的治疗：根据沟的深浅、长短以及对牙髓牙周的波及情况，采取相应的措施：翻瓣术、沟磨除修整术、充填术、根管治疗术
融合牙(fusedteeth)由两个正常牙胚融合而成;牙本质相通;独立的髓腔和根管;乳牙恒牙均可发生;常见于下颌乳切牙
双生牙(geminatedteeth)：由一个内向的凹陷将一个牙胚不完全分开而成;有一个共同的牙根和根管;乳牙恒牙皆可发生;双生乳牙常伴有继承恒牙的先天性缺失。
结合牙(concrescenceofteeth)：由两个发育完成的牙粘连在一起而成;牙本质分开，牙骨质粘连
釉珠(enamelpearl)牢固附着于牙骨质表面的釉质小块,，呈球形,多位于磨牙根分叉内或附近
过大牙(macrodontia)
过小牙(microdontia)(全口性过小牙可发生于外胚层发育不良、Down综合征、先天性垂体功能减退的患者)
锥形牙(conicshapedteeth)
牙数目异常
额外牙(supernumerarytooth)(“正中牙”最多见)
先天缺额牙(congentialanodontia)(个别缺牙多见于恒8，2，下恒5，多对称)
无牙畸形:全口或全口多数牙缺额(常伴有外胚叶发育不全，可能找到遗传关系)
牙萌出异常
l早萌：
(1)乳牙:牙胚距口腔粘膜过近
(2)恒牙:乳牙早脱
l迟萌、异位、萌出困难：
(1)乳牙:很少异位或萌出困难，迟萌与感染或外伤有关
(2)恒牙:迟萌、异位与乳牙滞留有关，萌出困难与乳牙早脱有关
牙外伤(牙急性损伤)dentaltrauma
牙震荡(concussionoftheteeth)
牙脱位(dislocationoftheteeth)
牙折(toothfracture)
l定义：牙外伤指牙齿受到各种机械外力作用所发生的牙周组织、牙髓组织和牙体硬组织的急剧损伤，包括：牙脱位,牙折,牙震荡,上前牙多见
l病因：突然加到牙齿上的各种机械外力。包括：
(1)意外事故
(2)咀嚼时突咬硬物牙崩裂(磨牙)
(3)医源性损害
l牙外伤的病史和检查
(1)仔细询问病史：
(2)患者的全身情况：生命体征、颅脑损伤
(3)牙外伤的情况：外伤发生的时间(与预后相关)
(4)牙髓活力检查(无反应不一定坏死，可能是休克状态)
(5)X线检查：确定牙根、牙槽骨的损伤和年轻恒牙牙根的发育情况
牙震荡(concussionoftheteeth)
l定义(名解)：牙周膜的轻度损伤，通常不伴有牙体组织缺损，伤后患牙有伸长不适感，轻微松动和叩动，龈缘可有少量出血，说明牙周膜有损伤。
l病因：较轻外力，如进食时骤然咀嚼硬物
l临床表现：
(1)患牙有伸长不适感
(2)轻度松动和叩痛
(3)龈缘可有少量渗血
(4)牙髓活力测试反应不一
l治疗
◆患牙休息1-2周
◆少量调牙合
◆松牙固定
◆1、3、6、12个月定期复查，出现牙髓症状——根管治疗术
牙脱位(dislocationoftheteeth)
l定义：牙受外力作用而偏离乃致脱离牙槽窝。根据力的方向、大小。有完全脱位、脱出性脱位、嵌入性脱位、侧向脱位
l临床表现
(1)脱出性脱位(extrusivedisplacement)
◆口内检查：牙疼痛、松动和移位，有咬合障碍
◆X-线表现：牙根部牙周膜间隙明显增宽
(2)侧向脱位(lateraldisplacement)
◆口内检查：患牙向唇、舌或近远中方向移位，常伴有齿槽窝侧壁的折断和牙龈撕裂伤
◆x-线表现：有时可见患牙一侧根尖周膜间隙增宽
(3)嵌入性脱位牙(intrusivedisplacement)
口内检查：患牙临床牙冠变短或消失、伴有牙齿的移位、扭转或反合关系，牙龈沟渗血，通常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。
x-线表现：根尖周膜间隙消失
(4)完全脱位牙：( u临床：整个牙完全脱出牙槽窝，或仅有少许软组织相连，牙冠无折断和缺损，常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折
l治疗原则
1.部分脱位牙：局麻下复位，降低咬合，结扎固定4周
2.嵌入性脱位
(1)根尖发育完成牙：复位后2周作根管治疗术，否则将出现牙髓坏死，牙根吸收
(2)年轻恒牙：不必强行拉出复位，继续观察，应任其自然萌出后，再行根管治疗
3.完全脱位牙：外伤导致的牙脱位，牙本身条件良好者进行牙再植术
◆保存好患牙是治疗牙脱位应遵循的首要原则：即刻放入原位;如已落地污染，冲洗后放入原位;切忌干藏
◆完全脱位牙的牙髓能否成活，与牙齿复位是否及时有关：伤后半小时内复位，有利于牙髓愈合;伤后2小时复位，95%的脱位牙齿发生牙根吸收、牙髓坏死现象
◆(根尖发育完成的脱位牙)再植术后3-4周做根管治疗
l根据患者年龄、牙离体时间决定治疗方案
(1)根尖发育完全：2h：及时复位，术后3-4周作根管治疗术;2h：体外完成RCT并经根面和牙槽窝刮治后再植入固定
(2)年轻恒牙：2h：及时复位，不要轻易拔髓;2h：体外完成RCT，再植入固定
l并发症：牙髓坏死，牙髓腔变窄甚至消失，牙根外吸收，边缘性牙槽突吸收。
牙折(toothfracture)
l分类
①按部位分：
冠折(crownfracture)
根折(rootfracture)
冠根联合折
②按与牙髓关系分：
露髓、未露髓
l临床表现和治疗
1.冠折
u临床表现
(1)冠折未露髓：冠部釉质或釉质和牙本质折断，多见于上前牙切角或切缘水平折断，牙本质折断——牙齿敏感症状;近髓处透红
(2)冠折露髓：折断面上有微小或明显露髓孔，探诊和冷热刺激时敏感
u治疗原则
(1)未露髓(牙釉质、牙本质受损)：调磨锐利边缘、脱敏，伤后6-8周牙冠修复
(2)已露髓：
n年轻恒牙：直接盖髓术、活髓切断术或根尖诱导成形术待根尖形成后再行根管治疗术
n成年人：根管治疗后修复牙冠
u注意：牙髓有活力的牙，应在治疗后1、3、6个月及以后几年，每半年复查一次;未露髓的牙冠的永久性修复应在受伤后6-8周(继发性牙本质形成)进行
2.根折
u临床表现：占外伤7%
(1)多发生在成年人
(2)根折的部位不同，表现的松动度和叩痛不一，根尖1/3：叩痛和松动(-~+);根中1/3或近龈1/3根折：叩痛明显，2~3度松动
(3)患牙作正中或前伸咬合时，用手指放在唇侧牙龈处可扪及异常的松动度，有时可见患牙轻微伸长
(4)X线片(有时需拍两张对照)：牙根不同部位有X线透射的折裂线
u治疗原则
(1)测定并记录牙髓活力情况，定期复查
(2)根尖1/3处根折的患牙，牙髓状况良好者可调合后固定观察
(3)其余部位的根折，如未与龈沟相通者立即复位、固定，一般3个月
3.冠根折
u临床表现：折断线累及牙冠和根部，均与口腔相通，牙髓常暴露，患牙断片松动度大，触痛明显
u治疗原则：凡可作根管治疗，并可作桩冠修复的，均应尽力保留
l牙外伤的并发症
1)牙髓充血、出血
2)牙髓暂时失去感觉
3)牙髓坏死：脱位、根折、牙震荡、处理不当的冠折患牙，嵌入性脱位牙：96%
4)牙髓钙化：牙冠变色，牙髓活力迟钝或无反应，牙髓腔变窄或消失
5)牙根内吸收或外吸收
牙慢性损伤
磨损abrasion
楔状缺损wedge-shapeddefect
牙隐裂crackedtooth
牙根纵裂verticalrootfracture
磨牙症bruxism
酸蚀症erosion
l牙齿慢性损伤是指牙齿在长期行使功能的过程中不断接受不利的或过度的物理和化学因素作用导致的牙齿硬组织的损伤，表现为牙体硬组织的渐进性丧失、劈裂、折断、吸收等，并可激发牙髓和根尖周组织的疾病。
l牙齿慢性损伤疾病的治疗原则均包括对因治疗、对症治疗和修复牙体缺损。
1.磨损
l定义：由于单纯机械摩擦作用而造成的牙体硬组织渐进性丧失的疾病。
l分类：
(1)咀嚼磨损：亦称磨耗(attrtion)，在正常咀嚼过程中造成的磨损，是生理性磨损，由被动萌出代偿。
(2)非咀嚼磨损：不是正常咀嚼过程造成的磨损，是一种病理现象
l病因：
(1)牙齿组织结构不完善
(2)咬合关系不良，牙合力负担过重：深覆合、对刃合或有合干扰的牙齿磨损重
(3)硬食习惯
(4)不良习惯
(5)全身性疾病
l临床表现和并发症
(1)从表面到深层
(2)牙釉质：露出黄色牙本质或出现小凹面——牙本质过敏症
(3)牙本质：牙髓渐进性坏死、钙化、髓腔闭锁——牙髓病，根尖周病
(4)不均匀磨损——锐利釉质的边缘和高耸的牙尖——
A.上颌颊尖，下颌舌尖——创伤牙合
B.充填式牙尖——食物嵌塞，牙龈乳头炎，邻面龋，牙周炎
C.刺激颊粘膜——创伤性溃疡，白斑
(5)邻面磨损——食物嵌塞——牙周病，邻面龋
(6)全口牙重度磨损——牙冠变短，残根状——颌间距离变短——颞下颌关节病变
(7)并发症：牙本质过敏，食物嵌塞，牙髓和根尖周病，颞下颌关节病变，牙合创伤，创伤性溃疡
l治疗
(1)无症状的生理磨损者无需处理
(2)去除病因：如改变不良习惯、调整咬合、修复缺失牙、治疗引起牙齿磨损的全身疾病等
(3)对症治疗：脱敏，调牙合，根管治疗
(4)缺损严重者可在牙髓治疗后用高嵌体或全冠修复，多个牙齿重度磨损可用牙合垫适当恢复颌间距离
2.楔状缺损
l定义：牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗而形成类似楔形的组织缺损
l患病率和缺损的严重程度随年龄的增长而增高
l病因：
(1)刷牙：唇颊侧牙面横刷法导致了楔状缺损的发生
(2)牙颈部的结构：釉牙骨质界处的结构比较薄弱牙龈的炎症和萎缩，导致根面暴露
(3)酸的作用
(4)牙体组织的疲劳，应力疲劳——内因
(5)牙合力：错牙合，磨牙症
l临床表现：
(1)楔状缺损由浅凹形逐渐加深形成楔形缺损，楔形的两个斜面光滑，边缘整齐，为牙齿本色，舌侧少见
(2)多见于中年以上患者的前磨牙，其次是尖牙和第一恒磨牙，有时范围涉及第二恒磨牙以前的全部牙齿，常伴牙龈退缩
(3)楔状缺损达牙本质后——牙本质过敏症;深及牙髓——牙髓病、根尖周病;缺损过多——牙冠折断
(4)根据缺损程度，分为浅形，深形，穿髓形
l防治原则：
(1)消除病因：调除患牙的牙合干扰，纠正偏侧咀嚼习惯，均衡全口合力负担;使用正确刷牙方法;纠正口腔内的酸性环境，改变饮食习惯，治疗胃病
(2)颈部缺损应尽早修复以改善该处的应力集中状况
(3)患牙出现并发症，及时进行相应的治疗
(4)纠正横刷方法，选用软毛牙刷
(5)缺损少，无牙本质过敏——无需处理
(6)牙本质过敏——脱敏
(7)缺损较大——充填
(8)牙髓感染或根尖周病——牙髓治疗或根管治疗术RCT
(9)牙横折——RCT后，桩核冠修复
3.牙隐裂(crackedtooth)
l定义：未经治疗的牙齿表面由于某些因素的长期作用而出现的临床不易发现的细小裂纹——牙痛、成年人牙劈裂而丧失
l病因：
(1)牙结构薄弱环节(内在条件)：窝沟、釉板
(2)牙尖过于陡峭(易感因素)：牙尖斜面的存在使窝沟底部同时收到两个方向相反的水平分力作用，即劈裂力的作用，牙尖斜度愈大，所产生的水平分力愈大
(3)创伤性牙合力(致裂因素)：窝沟底部劈裂力明显增加——釉板向牙本质方向加深——裂纹向牙髓方向加深
(4)温度作用：在与牙合力关系较小的唇、颊侧牙面上发生的裂纹与此有关
l临床表现：
(1)好发牙位：好发于中老年患者的后牙咬合面，以上颌6(近中腭尖)最多见。上颌磨牙最多，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙
(2)常见主诉：长时间的咀嚼不适或咬合痛
(3)隐裂位置：裂纹多与发育沟重叠，向一侧或两侧延伸(近远中)，越过边缘嵴达邻面
(4)较轻症状：冷热刺激敏感和(或)咬合不适;较重：牙髓、根尖周病
(5)隐裂患牙X线片：某部位牙周膜间隙加宽或无表现
l牙隐裂分度
1.隐裂纹仅在釉质内，没有临床症状，裂纹不能染色。
2.隐裂纹达牙本质浅层时，裂纹处有牙本质过敏症状，染色浅。
3.隐裂纹达牙本质中、深层时，出现可复性牙髓炎或牙髓炎症状，裂纹染色明显，可伴发龋损，咬楔测验阳性。
4.隐裂纹达牙髓腔，出现牙髓炎，牙髓坏死或根尖周炎症状，裂纹染色明显，咬合痛明显。
5.患牙因隐裂而劈裂，可出现牙髓牙周联合病变症状。
l临床检查：
(1)探诊：尖锐探针——裂隙处加压或撬动——痛(较深裂纹)
(2)叩诊：各牙尖和各方向叩，叩痛显著处为隐裂所在位置
(3)温度测验：患牙对冷敏感时，隐裂纹处最明显
(4)裂纹的染色检查：染色药物渗入隐裂，裂纹处染色较深
(5)咬楔法：可疑牙咬棉签，疼痛
(6)透照法：用光导纤维照明器的光源透照牙齿，强光不能透过与光源垂直的牙折线
(7)X线：某部位的牙周膜间隙增宽，相应的硬骨板增宽或牙槽骨出现透射区;也可无任何表现
l诊断：
(1)病史和早期症状：较长期的咬合不适和咬在某一特殊部位时的剧烈疼痛
(2)临床检查
(3)凡出现上述症状而未发现患牙有深龋或深牙周袋、牙面上探不到过敏点牙隐裂的可能
l治疗
(1)对因治疗：调牙合;均衡全口牙合负担：诊治其他部位的牙齿疾病，修复缺失牙等
(2)早期隐裂尚未波及牙髓：沿裂纹备洞，氢氧化钙垫底，光固化修复
(3)对症治疗：牙髓病、根尖周病做相应处理
(4)防止劈裂：大量调磨牙尖斜面+带环修复+树脂充填+全冠修复
(5)5度隐裂患牙根据牙位和劈裂位置，可做截根术、半切除术或拔除
4.牙根纵裂(VerticalRootFracture)
l定义：是指未经牙髓治疗的牙齿根部硬组织在某些致病因素作用下发生的平行于牙长轴的，沟通髓腔与牙周膜间隙的纵向裂纹。未波及牙冠。
l牙髓治疗后牙根纵裂：
(1)无髓牙：脆性大，抗折力降低;根管预备时去除牙体组织过多，根充时垂直或侧压力过大;固位桩不合适(锥形桩)
(2)早期可无症状，晚期出现牙周症状
l病因：
(1)慢性持续性的创伤牙合力：6最高，6次之
(2)牙根发育缺陷：磨牙近中根多发
(3)牙周组织的局部炎症：牙槽骨的降低使临床牙冠变长，改变了牙齿的受力支点，使牙齿更容易遭受咬合创伤;暴露在牙周袋内的牙根表面可发生吸收
(4)无髓牙
l临床表现
(1)多见于中老年患者，多以咬合不适或咀嚼疼痛就诊
(2)温度刺激痛、自发痛、咀嚼痛、有的伴有牙龈反复肿胀和瘘管形成
(3)患牙一般为承担咬合力的主要牙齿，未做过牙髓治疗，无龋，冷热刺激敏感或疼痛等急、慢性牙髓炎症状;叩痛、松动，牙龈红肿或扪痛，牙周袋，牙槽骨破坏
lX线检查：髓腔特有的X线片表现是诊断牙根纵裂的主要依据
(1)纵裂牙根：根管影像从根尖部到根冠口长度不等的直线状均匀增宽，晚期可见裂片从牙颈部断裂分离或有移位
(2)牙周组织：患根周围牙周膜间隙增宽，局限性牙槽骨骨质疏松
l治疗
(1)松动明显的均拔除
(2)无松动磨牙且牙周病变局限于裂缝处的，根管治疗后行牙体半切除术或截根术
5.磨牙症
l定义：睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识地磨牙习惯者
l咀嚼系统的功能异常运动，上下颌牙接触时间长，用力大，对牙体、牙周、颞下颌关节、咀嚼肌等组织都能引起损害
l临床表现
(1)磨牙型;紧咬型;混合型
(2)典型的磨牙或紧咬牙动作，并伴有嘎嘎响声
(3)全口牙磨损，前牙明显
(4)可出现牙本质过敏症、牙髓病、根尖周病以及牙折
(5)牙合创伤，出现牙松动，食物嵌塞
(6)颌骨或咀嚼肌的疼痛或疲劳感，下颌运动受限，颞下颌关节弹响
l治疗
(1)去除病因
(2)牙合垫
(3)调磨咬合
(4)修复治疗
(5)肌电反馈治疗
(6)并发症治疗
6.酸蚀症
l定义：酸雾或酸酐作用于牙造成的牙硬组织损害
l病因：无机酸：盐酸、硝酸，严重胃酸上逆
l临床表现：
(1)初期感觉过敏，后期实质缺损。
(2)多在前牙唇面
(3)盐酸——刀削状的光滑斜面，硬而无变色，易折断;硝酸——白垩状，染色黄褐或灰色的脱矿斑块，质地松软，易崩碎形成实质缺损。
l预防和治疗
(1)改善劳动条件
(2)局部药物脱敏
(3)缺损严重者，充填法，修复法，牙髓病变者先做牙髓病治疗
牙本质过敏症Dentinehypersensitivity
l定义：又称过敏性牙本质(Hypersensitivedentine)，是指牙在受到外界刺激，如温度、化学、机械作用等所引起的酸痛症状。特点是发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。不是一种独立的疾病。
l病因：凡能造成牙齿表面硬组织(牙釉质)丧失如：楔状缺损、磨损、酸蚀、夜磨牙、牙折、龋病，以及牙周萎缩致牙颈部暴露。
l发病机制：
(1)神经学说：认为牙本质中存在牙髓神经末梢，传导刺激到牙髓
(2)牙本质纤维传导学说：认为成牙本质细胞的原浆突中含有乙酰胆碱酶，该酶受刺激后引起神经传导，产生疼痛
(3)流体动力学理论(Hydrodynamictheory):牙本质刺激引起牙本质小管内容物流动——传递到牙髓——牙髓神经纤维兴奋——痛觉
l临床表现
(1)刺激痛：以机械刺激最敏感，其次为冷、酸、甜，刺激去除后疼痛立即消失
(2)用探诊尖在牙面上寻找一个或数个敏感点或敏感区，引起病人特殊的酸、“软”、痛症状
(3)敏感点多发生在咬合面釉牙本质界、牙本质暴露处或牙颈部釉牙骨质界处(颈探敏感);可发现在一个或多个牙上
l治疗原则
(1)封闭或堵塞牙本质小管/干预神经传导
(2)降低神经的敏感性
l治疗方法
◆ 药物治疗：氟化物，碘酚，碘化银等化学凝固封闭
◆ 激光治疗：热效应牙本质小管热凝封闭
◆自行疗法:大蒜、茶叶、核桃仁、含氟牙膏
◆ 修复治疗：充填术或人工冠机械阻止
◆牙髓治疗:磨损严重而近髓或不可复性牙髓炎症状
思考题：
1.试述牙隐裂的临床表现、诊断和治疗
2.深龋、牙本质过敏症、可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎的鉴别诊断
3.患者，男，42岁，左上后牙咬硬物不适半年，冷热刺激痛一月，自发性阵发性疼痛两天。全身无其他不适，无特殊病史。
体查：25腭侧牙体组织少许崩裂，探之酸痛感，合面近远中偏腭侧可见细微裂缝，叩(+)，松(-)，温度刺激+),龈(-)。25X线片：根尖部无明显异常
问题：
1、该病的诊断及依据
2、简述治疗计划
牙髓及根尖周组织生理学特点
l牙髓的解剖学特性
1.被牙本质包围，根尖孔狭窄
2.无有效的侧支循环
3.基质富含纤维且具有粘性
l牙髓的形态学分层
1.成牙本质细胞层：最外层
2.无细胞层：也称魏氏层或成牙本质细胞下层
3.多细胞层：大量的成纤维细胞和未分化的间质细胞
4.中央区：固有牙髓，是牙髓的核心和主体，很有粗大的神经纤维和血管以及成纤维细胞
l牙髓细胞包括
1.成牙本质细胞(Odontoblast)：牙髓牙本质复合体特征性细胞。
u功能：牙齿发育期间和成熟牙齿内生成牙本质
2.Fibroblast成纤维细胞
◆牙髓中的主体细胞
◆适当刺激，分化为成牙本质细胞样细胞，被认为成牙本质前体细胞
◆细长纺缍状;可有多个星状短突起
◆分布整个牙髓;多细胞层内丰富
3.DefensiveCell防御细胞
(1)巨噬细胞
(2)树突细胞
(3)淋巴细胞
(4)肥大细胞
4.ReservedCell储备细胞
◆为原始未分化的间质细胞，是牙髓细胞的储备库
◆牙髓损伤时，分化为成纤维细胞、成牙本质细胞、巨噬细胞、破牙本质细胞等
l牙髓细胞间成分
1.胶原纤维：由成牙本质细胞Odontoblast和成纤维细胞Fibroblast合成和分泌
2.基质和组织液
u基质——细胞间的不定形胶状物质，化学成分为蛋白多糖
u组织液——来源于毛细血管，成分与血浆相似，构成液态胶体系统，利于可溶性物质来往于基质中
l牙髓的功能
1.形成功能：成牙本质细胞形成牙本质。
2.营养功能：上下牙槽动脉血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养
3.感觉功能：
u牙髓神经来源：三叉神经上下颌支
u牙髓神经分布复杂性
u牙髓感觉神经纤维传导痛觉
4.防御功能：疼痛;修复性牙本质形成;炎症反应
l牙髓的增龄性变化
1.体积变化：年龄;磨损;龋病导致髓室，髓角，根管及走向，根尖孔的变化。X线片可以了解。
2.结构变化：胶原纤维堆积使牙髓出现纤维变性。牙髓衰老、牙创伤、盖髓术等使牙髓组织钙盐沉积，髓室或根管内钙化。
3.功能变化：牙髓中细胞成分减少;根尖孔变窄;和血管数目减少造成血供减少，使其防御和修复功能下降，一旦牙髓受损，不可自行痊愈。
可复性牙髓炎(reversiblepulpitis)
l特征：炎症局限于受累牙本质小管的基底部，呈慢性损害
l临床表现
▲症状(Symptoms)
1.冷、热、酸、甜痛(尤冷刺激)
2.去除刺激痛持续数秒即缓解或迅速消失
3.无自发性疼痛
▲检查(Examination)
1.视诊牙齿色、形改变
2.探诊龋洞深浅、范围探痛(深龋、楔状缺损)
3.叩诊(—)
4.X线检查龋洞与髓腔的关系
▲牙髓活力测验(PulpVitalityTest)
◆温度测验：冷热刺激敏感，反应迅速，尤冷刺激。去除刺激后，疼痛消失或持续数秒
l诊断要点(Diagnosis)
1.无自发痛
2.对刺激反应呈一过性敏感(冷、热、酸、甜)
3.可找到病因
l鉴别诊断
深龋
可复性牙髓炎
不可复性牙髓炎
牙本质过敏症
自发痛
-
-
+
-
冷热痛
+
++
++~+++
+
酸甜痛
+
++
++
+~++
叩痛
-
-
+
-
痛持续
-
+
+
-
不可复性牙髓炎(irreversiblepulpitis)
一、急性牙髓炎
▲临床表现
l症状:剧痛
疼痛四特点*
1)自发性阵发性痛
2)夜间痛
3)温度刺激加剧疼痛
4)痛不定位
l检查
1)视诊：龋齿或非龋性疾病或有充填物
2)探诊：常探痛明显;常可探及穿髓孔
3)叩诊早期(-)，晚期(+)
4)扪诊(-)
▲温度测验(ThermalTest)
极敏感，刺激去除后，疼痛持续;急性化脓性牙髓炎时，表现为“热痛冷缓解”
▲X线检查(X-ray)
龋洞与牙髓腔间的关系
▲诊断要点(Diagnosis)
1)主诉：典型的疼痛症状
2)可找到病原牙：温度测验及叩诊有助于定位患牙
▲鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)*
1)三叉神经痛
●扳机点
●痛与温度刺激无关
●痛常在白天发作，夜间痛少见
●口内往往见多个牙被拔除(误诊)
2)龈乳头炎
●可有剧烈自发痛，多为持续性胀痛
●痛常可定位
●温度刺激敏感，但不会导致激发痛
●检查见两邻牙间食物嵌塞，龈乳头红肿，触痛极明显
●多无牙体硬组织疾患
3)急性上颌窦炎
●可有冷热痛，痛不定位，牵及同侧头面部，多为持续性胀痛
●可同时有2-3颗后牙受累,均叩痛
●多无牙体硬组织疾患
●上呼吸道感染症状：头痛、鼻塞、流脓涕
●上颌窦前壁压痛
二、慢性牙髓炎
l分类
▲慢性闭锁型牙髓炎
▲慢性开放型牙髓炎
慢性溃疡型牙髓炎，慢性增生型牙髓炎
l临床表现
1)可有自发痛史，有时为不明显的自发性隐痛或钝痛
2)有长期冷热刺激痛
3)咬合无力或不适，叩痛(+)
4)患牙常可定位
慢性闭锁型牙髓炎
l症状：长期冷热刺激痛，或剧烈自发痛史
l检查
i.视诊：近髓的牙体硬组织疾患
ii.探诊：深龋洞，可有探痛，但感觉较迟钝,去净腐质后无露髓点
iii.叩诊(-~+)
iv.牙髓活力测验：温度测验——迟缓痛
v.X线检查
慢性溃疡型牙髓炎ulcerative
l症状
1)多无自发痛
2)多有食物嵌塞痛(深龋也有)
3)温度刺激痛
l检查
1)视诊：深龋洞或其它牙体疾患;患侧牙面大量软垢、牙石堆积;洞内可见食物残渣
2)探诊：探及穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛，有暗红色血液渗出
3)叩诊(-~+)
4)牙髓活力测验◆温度测验(ThermalTest)敏感
慢性增生性牙髓炎
l发生条件
1)乳牙或年轻恒牙
2)患牙根尖孔粗大，血运丰富
1)穿髓孔较大
l症状
1)无自发痛
2)进食时患牙疼痛或出血
l检查
1)视诊：牙髓息肉;患侧牙面大量软垢、牙石堆积;洞内可见食物残渣
2)探诊：探之无痛但极易出血
3)叩诊(-)
4)牙髓活力测验◆温度测验——对强刺激敏感
5)X线检查(X-ray)判断息肉来源
l鉴别诊断
牙髓息肉
牙龈息肉
牙周膜息肉
病因
穿髓孔大，青少年多见
邻面龋，长期食物嵌塞
多根牙髓底穿孔
来源
牙髓
牙龈乳头
根分叉处牙周膜
探诊
髓底完整，息肉蒂部位于根管口
髓底可完整，息肉蒂部位于龈乳头
髓底已穿，息肉蒂部位于穿底处
X片
髓底完整，穿髓孔大
髓底甚至髓腔完整，可见邻面龋
髓底穿孔
l诊断要点
1)长期冷热刺激痛或有自发痛史
2)可定位患牙
3)可见牙体疾患
4)牙髓活力测验异常
5)叩诊：(-)、(+)、(+)
l鉴别诊断
1.深龋(DeepCaries)
1)易与可复性牙髓炎及慢性牙髓炎混淆
2)特点：无自发痛史;温度刺激进入洞内才出现敏感症状;刺激去除后痛即消失，叩痛(-)
2.可复性牙髓炎
1)无自发痛史
2)对温度刺激表现为一过性敏感，且反应迅速，刺激去除后痛仅持续数秒即缓解
3)叩痛(-)
3.干槽症(DrySocket)
1)近期有拔牙史
2)牙槽窝空虚，骨面暴露，有臭味
3)邻牙可有冷热刺激痛及轻叩痛
4)多无牙体疾患
三、残髓炎(ResidualPulpitis
l定义：发生在经牙髓治疗后的牙齿，由于残留了少量炎症根髓，或多根牙遗漏根管未作处理，称~
l临床表现
▲症状(Symptoms)
1)自发性钝痛
2)放散性痛
3)温度刺激痛
4)咬合不适或咬合痛
5)患牙均有牙髓治疗史
▲检查(Examination)
6)视诊
7)牙冠有充填体
8)叩诊(-~+)
9)牙髓活力测验◆温度测验(ThermalTest)：强冷或强热刺激反应迟钝或迟缓，去除充填物探查根管深部时有感觉或疼痛
l诊断要点
1)牙髓治疗史
2)牙髓炎症状
3)强温度刺激迟缓性痛,叩痛(+)
4)探查根管有疼痛感觉即可确诊
四、逆行性牙髓炎
l临床表现
症状(Symptoms)
1)牙周病症状牙松动,咬合无力,口臭
1)急性牙髓炎症状——疼痛四特点
3)慢性牙髓炎症状：长期冷热痛，不典型自发性钝痛或胀痛
检查(Examination)
1)视诊
◆多无牙体疾患
◆牙龈红肿、萎缩，牙根或根分叉暴露，牙周袋溢脓
2)探诊：深牙周袋
3)叩诊(+~++)
4)松动度I°~III°
5)牙髓活力测验：多根牙牙冠不同部位可出现温度激发痛、迟钝或无反应
6)X线检查：广泛的牙周组织破坏或根分叉病变
l诊断要点
1)长期的牙周炎病史
2)严重的牙周炎表现
3)近期出现的牙髓炎症状
4)多无明显牙体疾患
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