眼科临床神经眼科学案例解析

神经眼科学是兽医临床交叉性和渗透性较强的新兴学科，涉及眼科学与神经学之间的相关系统疾病，可累及视觉系统发生眼部症状和某些体征。眼和大脑顶盖又具有同源基因表达，因而构成了神经眼科学诸多脑综合征的分子基础。眼是脑的延续，眶是颅的延伸，从神经眼科学角度认识和分析问题更是十分必要的。

现今，分子生物学的迅猛发展与基因研究成果为人类神经眼科学提供了理论依据，而高级影像技术（如脑CT及MRI）在兽医临床的应用开展更为宠物疾病的明确诊断带来诸多实惠，在小动物临床眼科诊疗方面的优势也逐步显现。因篇幅有限，仅列举部分案例加以分析。

Case1

12岁哈士奇犬，在他院进行肛周瘤+去势术后3～4天，视力突然下降，行走撞物。主人回忆鼻腔曾有吸气声，疑似有渗出液，但鼻腔镜检查未见明显异常。暂按鼻炎治疗无效，且逐渐严重，并伴有精神沉郁、食欲减退、消瘦等症状，遂来就诊。检查如下（图1～6）：

图1.右眼成像，瞳孔散大，对光反射微弱图2.左眼成像，瞳孔散大，对光反射微弱

图3.右眼底像，脉络膜可见图4.左眼底像，脉络膜可见

图5.右眼ERG，振幅67

图6.左眼ERG，振幅

（OD）：威胁反射“－”，炫目反射“－”，瞳孔散大，PLR“+”（微弱），视网膜感光色素层缺乏黑色素，IOP：15mmHg，ERG：67；（OS）：威胁反射“－”，炫目反射“－”，瞳孔散大，PLR“+”（微弱），视网膜感光色素层缺乏黑色素，IOP：14mmHg，ERG：。

结合上述检查及瞳孔对光反射与视力临床表现的神经病变定位，笔者认为造成该犬视力下降的病变部位可能位于视神经/视交叉附近，且不排除视觉传导通路因受压迫而致失明，遂建议进行头部磁共振（MRI）扫描。主人希望对症治疗，若仍无明显好转再进行检查。

2周后主人来院要求进行头部磁共振（MRI）扫描，影像结果如下（图7）：

图7.该犬头部磁共振（MRI）扫描图像

印象诊断：筛板内可见圆形肿瘤样新生物，范围较大；波及鼻甲骨、鼻窦、额窦、软腭、嗅球及部位额叶；筛骨迷路正常组织结构消失，伴有骨溶解现象；双侧视神经见肿瘤样组织浸润，右侧较严重，被肿瘤样组织包被。

方案?：手术切除肿物；

方案?：中药（西伯利亚片剂，中心自行研发）调理。因主人不希望患犬承担任何风险或痛苦，遂选择后者，服药至今。

截至.06.30，该犬视力仍无明显好转，且右眼有突出迹象，但饮食及体况恢复正常，精神状态明显改善（图8）。

图8.服用中药后，饮食、体况及精神状态明显改善，右眼突出疑似颅内肿物压迫所致

讨论

瞳孔对光反射

失明动物可能仍然有正常瞳孔对光反射（图9），但这时仅可作为辅助检查，不能以此判定失明。

图9.瞳孔对光反射路径示意图

瞳孔对光反射是大脑皮质下的反射，动物可能会有中枢性失明，但该反射正常。此反射可检查视力产生途中部分途径，因此当患病动物出现视力下降时，可检查该反射辅助确定病变部位（如动物患有功能性失明，该反射仍可正常，如成熟期白内障）。

瞳孔对光反射（PLR）与视力障碍临床表现的神经病变定位

视网膜电位图（Electroretinogram，ERG）

视觉的形成：外界物体在视网膜成像经光电转换以冲动的生物电形式，经由视路传导到视皮层，形成视觉。

视网膜电图是通过视觉系统的生物电活动检测视觉功能，主要反映神经节细胞以前的视网膜细胞状态，是由负向a波和正向b波组成叠加的震荡电位。

a波为视锥细胞及视杆细胞经过光刺激所产生的电位改变，b波是由穆勒细胞及双极细胞形成钾离子的流动因而去极化所产生的电位改变。

a波正常，b波下降：提示视网膜内层功能障碍；

a波下降，b波下降：反应视网膜内层和外层均有损害。

磁共振（MRI）检查的必要性

综上所述，该犬视力极差且仅存在微弱的瞳孔对光反射，但从视网膜电图结果分析，应在理论上有部分视力，遂据此怀疑视神经或视交叉或有病变可能，而肿瘤又是影响视交叉的最常见病因，因此建议头部磁共振检查。

总结

在我国小动物诊疗技术发展的近十年间，眼科的发展突飞猛进，超声和X线诊断技术已为广大兽医眼科临床工作者带来诸多便利。而随着磁共振成像技术的引入，更能从多方位、多层次显示小动物眼部及周边部位的解剖结构及病理变化，也从而成为现代小动物眼科临床重要而新型的检查手段，更对疾病的鉴别诊断起到了至关重要的辅助作用。

Case2

7岁萨摩耶犬，7个月前从高处摔落后，额头肿胀，他院穿刺引流好转。不久肿胀复发，继而破损，现食欲较差。触诊额头较软，视诊双目羞明，可见双眼脓性分泌物，球结膜水肿。

DR及磁共振（MRI）影像如图10～11所示：

图10.患犬头部肿胀，DR正侧位影像提示：额面部有骨溶解现象，X线不透射性增强

图11.该犬头部磁共振（MRI）扫描图像

印象诊断：额窦、鼻窦、筛窦大面积化脓灶，额窦、鼻窦窦腔骨壁广泛性溶骨性破坏，额骨向外侧突出，信号混杂，伴有出血，窦道深达头侧额叶；左眼眼眶内积脓，额叶、顶叶外颞肌大面积炎症反应。

方案：手术切除病灶组织。

经沟通，主人希望实施“安乐”。

讨论

笔者分析认为，结果如此主要是在7个月的病程内，或因一直未能得到相对及时有效的检查或处理方法。

额窦蓄脓指额窦内的黏膜发生化脓性炎症而导致腔内脓汁潴留。周围头骨有上额窦、蝶额窦、筛窦等，临床上以额窦和上额窦蓄脓最为常见，多发于马、牛，犬猫较少发病。病因诸多，如牙齿疾病、外伤骨折、鼻腔炎继发，以及细菌、病毒感染，寄生虫、肿瘤、异物等均可引发。蓄脓是伴随严重细菌感染的疾病，当压力足够大时，可引起癫痫等一系列神经症状，且伴发骨坏死甚至溶解。

该病证见额部肿胀破溃，属中兽医学脑颡鼻脓证。病因主要是由于额窦鼻腔受外伤或六淫之邪侵袭，邪毒郁积，化而成脓。《辛夷散》是该病的专用方，由辛夷、酒知母、酒黄柏、沙参、木香、郁金、明矾共七味药组成。方中辛夷上通额窦鼻腔，疏散邪毒为主药；辅以知母、黄柏酒浸上行而清热解毒；沙参养阴润肺，郁金活血化瘀，木香调理气机，明矾收敛固涩，均为佐药。诸药相合，清热滋阴，疏风通窍。凡鼻窦炎、副鼻窦炎、上颌窦蓄脓属肺热上蒸者，均可酌情加减运用。若在治疗初期配合服用此药，亦或未必至此。

总结

手术清创联合抗生素使用对细菌感染性疾病的有效性，通常是中药所无法比拟的。然而随着抗生素的长期大量使用和超级耐药菌的产生，曾极其有效的抗菌疗法也开始面临严峻挑战。而传统的中药疗法因可从改善全身机能的间接作用到改善局部病灶的直接作用，且可从多层次、多靶点发挥效应，遂对抗生素治疗的难治性感染也取得了理想效果。笔者曾收治1例患有难治性慢性鼻旁窦蓄脓的美国短毛猫，病程10月，历经抗菌、拔牙、手术清创和光动力治疗等均未治愈，后经中兽医辨证施治而痊愈。因此，若在现代兽医疗法未能取得理想疗效之时，可借鉴传统兽医学的理论体系与实践经验。

参考文献

KirkN.Gelatt.《VeterinaryOphthalmology》（5thedition），

印牧信行.《獣医臨床眼科学》（第二版）

NeilR.Miller.《WalshandHoyt’sClinicalNeuro-Ophthalmology:THEESSENTIALS》，

董轶，林中天.《小动物眼科学》，.12

夏楠，陈武.《猫难治性鼻旁窦蓄脓的中兽医辨证施治》，《宠物医师》，.01期

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