汝州向阳医院正确认识慢性鼻窦炎的传统

近十几年来，鼻科学领域出现了突破性的进展——功能性内窥镜鼻窦手术，它从基础理论到临床实践解决了长期困扰鼻科医师的感染性鼻窦炎的治疗难题。目前国内正在宣传和推广功能性鼻窦手术的理论和手术技巧，抛弃传统手术中已被证实的不实用的习惯做法，这是完全必要的。然而，只有对鼻窦炎的传统手术有正确的认识，才能真正理解内窥镜鼻窦手术的理论和手术技巧的临床意义。科学术式的理论和实践的进步不应排除对历史成就的继承性，而对某些疾病，传统鼻窦手术仍具有其独到的实用价值。鉴于此种情况，有必要回顾鼻窦炎治疗的发展史，准确理解传统手术在鼻科领域中的重要作用和众多鼻科专家(包括在功能性鼻窦手术中作出重要贡献的鼻科专家)在传统手术中所作出的重要贡献，吸取、继承传统手术中的科学内容，总结传统手术中的失败教训，探索现仍在困扰我们的因变态反应引起的鼻息肉、鼻窦炎的治疗难题。同时有必要加强对功能性鼻窦手术的理论和手术实践的正确理解和认识，充分估计到手术中的潜在严重合并症，使其在国内得以广泛健康的开展。传统鼻窦手术一、额窦手术传统鼻窦炎手术的建立，迄今已有一百多年的历史。最初，各窦腔的病变都是经鼻内、鼻外钻孔引流而达到治疗目的。年Ogston最先通过额窦外部钻孔，并将窦内容引流至前筛再到鼻腔。X线在临床上的应用，对窦内病变检查的准确性有所提高，促使外科医生广范开展鼻窦手术，并逐渐确定了不同手术的适应证。鼻窦炎外科的处理原则是：①全部、准确切除病变组织，并最大限度保护健康组织；②使窦腔与鼻腔通畅，以利重力引流；③如果②失败，考虑填塞窦腔；④考虑面容美观。其关键是彻底切除病灶，这是传统手术的指导思想。在额窦疾病的处理上，代表这一思想的典型额窦手术是Lynch的额筛切除术(frontoethmoidectomy)，术中切除额窦底壁、病变粘膜、上颌骨额突、泪板、纸样板、全部筛房等，使鼻腔与额窦连成一大腔隙。近百年来这种以切除病灶及牺牲部分健康组织达到引流目的的Killian、Hajeck-Luc等术式一直占主要地位。然而常常因鼻腔粘连，水肿和疤痕形成等而手术失败。近年来由于鼻内窥镜和CT应用，指出额筛隐窝和前筛的异常是并发额窦炎的最初诱因，以及窦腔病理性粘膜可逆性改变的理论，使额窦炎在内窥镜引导下，只切除前筛病灶使额窦与鼻腔相通，既维护鼻腔、窦腔的正常生理功能，又达到窦腔的引流。近来Draf应用金钢石钻头在手术显微镜和内窥镜引导下，经鼻内切除鼻丘气房、上颌骨额突及额骨骨棘(鹰嘴)建立三种典型引流方式：A型额窦底壁部分切除，B型额窦底壁全部切除，C型窦内中隔切除，使额窦手术更加精细，引流更加彻底。Mark用鼻内窥镜经鼻内、外双向进入额窦腔，检查处理骨折、肿瘤、炎症、脑脊液漏等，使手术范围更加广范，手术更加完善。额窦的双进路几乎可以解决额窦的所有病变。额窦手术从传统的根治性手术发展到目前鼻内窥镜手术，虽然有其新的理论，并加入高照明度光源、显微旋切钻头等高科技内容，但鼻窦手术引流的基本原则并未改变。额窦手术成功的基本条件是创造窦腔与鼻腔良好的引流环境，近百年来鼻科专家为此作出了巨大努力。二、上颌窦手术如果说鼻内窥镜给额窦手术带来革新和改进，那么对于慢性上颌窦炎的治疗，功能性内窥镜鼻窦手术却基本上取代了传统的上颌窦根治手术——Caldwell-Luc方法。虽然早在年Caldwell就注意到额窦和上颌窦开口与前筛之间的密切关系，强调在作出单纯上颌窦积脓的诊断之前，首先应除外前筛病变。Zuc-kerkandl()也认识到中鼻甲内侧面的凹陷是鼻窦炎的重要致病因素。Hajeck()指出：慢性鼻窦炎中鼻道是最常见的狭窄部位。但在当时历史条件下，尚未有一种可靠的检查工具能证实以上论点。X线应用于临床，X线平片虽然能为上颌窦提供很有价值的资料，却对筛窦内解剖细节的观察用处不大。而患者的症状往往又来源于大的窦腔。所以沿用近百年的Caldwell-Luc手术，实际是解决继发的上颌窦病变。该手术的鼻内引流也是根据重力引流的理论行下鼻道开窗。手术并未涉及原发的中鼻道与前筛病变，却过分强调手术的根治性、窦内粘膜切除的彻底性。然而Caldwell-Luc手术临床效果不理想这个事实，使很多医师作了研究探讨。Zuckerkandl()很早认识到中鼻道外侧壁的膜性部位很适于外科切除。King(),Hilding(),Proetz()，Capps()等相继实验证实上颌窦内粘膜纤毛向自然开口运动的客观规律。以否定因重力引流理论而行下鼻腔开窗的做法。年Lavelle发表了关于中鼻道开窗治疗上颌窦炎的成功报道。然而传统的习惯做法在鼻科领域持续近百年，究其原因，重要的是对感染性鼻窦炎从理论到临床诊断、治疗尚未形成系统理论。Messerklinger利用内窥镜对鼻窦经过十几年的观察、研究，提出对引发鼻窦炎起着重要作用的窦口-鼻道复合体解剖概念，并仔细研究窦腔粘膜纤毛清洁作用、窦内粘膜病变的可逆性和在内窥镜下切除窦口-鼻道复合体的可能性。后经美国学者Kennedy提出功能性内窥镜鼻窦手术的概念。继之，大量临床资料证实，继发性上颌窦炎确实随鼻内原发病灶切除而治愈。Caldwell-Luc手术目前在临床上受到限制，医院报道，年所做Caldwell-Luc手术例数还不到年的十分之一，医院自年以来也仅做8例。但对上颌窦本身疾病如牙源性上颌窦炎、不动纤毛综合征、后鼻孔窦内息肉、真菌性上颌窦炎及某些肿瘤等的治疗，Caldwell-Luc手术仍然是目前重要的选择术式。三、筛窦手术筛窦的传统手术历来有争论。年Mosher最先描述鼻内筛窦技术，详细研究筛窦解剖，系统阐述避免损伤视神经、海绵窦、筛板的手术操作距离，从理论上为鼻内筛窦手术奠定基础。随之，Mosher技术在临床上得以开展，然而受到当时灯光设备、手术器械等条件限制，手术危险性仍然很大，以至Mosher本人也因他的一例鼻内筛窦手术死亡而放弃鼻内技术，并极力推崇鼻外进路。另一位对鼻内筛窦手术作过重大贡献的Yankauer()应用Mosher技术进行鼻内蝶窦前壁切除，首次提出蝶筛切除术(sphenoethmoidectomy)，使切除筛窦后的筛穹隆与蝶窦成一大腔隙，病灶切除更加彻底。同时指出蝶窦的暴露也为后组筛窦切除提供了重要的手术标志，使手术更加安全。后经Eichel、Goldman、Friedman等在技术上的改进，以及囟素光源的应用，手术视野更加清晰，并确定寻找蝶窦前壁的距离及角度，指出中鼻甲切除后，所剩垂直骨板是术中避免损伤筛板的重要标志。提出手术袋状化(marsupialization),轮廓化(skelet-onizing)等等，强调手术的根治性与彻底性。然而此项技术需扎实的解剖基础和娴熟的手术技巧，所以临床尚有鼻外筛窦手术、经上颌窦筛窦手术及鼻内显微筛窦手术等多种术式存在。传统筛窦手术的术式的多样化，说明历来鼻科专家所作出的不断探索。其原因是对于多发性鼻息肉、鼻窦严重阻塞性病变或复发筛窦手术等这类增生性鼻窦炎(hyperplasticrhinosinusitis)的治疗，历来是，现在仍然是困扰我们的棘手难题。好发于筛窦和鼻腔粘膜的息肉，其发病机理至今不明确。尽管作了鼻窦袋形化切除，仍然有息肉的复发。说明多发性息肉的发病原因并不仅仅是炎症刺激，息肉并不会因鼻窦引流通畅而自动消失。鼻窦手术引流的基本原则在传统筛窦手术中仍然是遵循的原则。近30年来，这类疾病的治疗效果得到改善。所以针对以上疾病，目前传统筛窦手术仍然是无可取代的手术方法。正象美国学Kennedy所说，遇到以上情况，根据我的经验，那些患者仍然需要作细致的完全的蝶筛窦切除术。当然，用内窥镜作这类手术与标准的鼻内筛窦切除术是相似的。近来国外鼻科领域的著名专家对于传统根治性筛窦手术，将鼻内窥镜用于术前检查、术中操作及术后随访，都表示了浓厚的兴趣。而筛窦手术的鼻内、鼻外进路的争论，也由于鼻内窥镜的使用，经鼻内筛窦手术也达到统一。四、蝶窦手术蝶窦因解剖部位的隐蔽性，其手术关键在于手术进路，最早蝶鞍手术(Schloffer,)是通过鼻侧切开进入蝶窦，后又发展经鼻中隔等进路。年Yankauer描述了经筛窦进入蝶窦的技术。随着对孤立性蝶窦炎的认识，其炎症病变单独发生在蝶窦内，手术要求既要解决蝶窦病变，又不能过多损伤健康组织。Cheung［1］等研究蝶窦前壁与鼻腔结构的解剖关系，根据不同蝶窦疾病提出经筛窦、经鼻腔和经中隔三个经典进路。为解决单独蝶窦的一般炎症，最简单、安全、有效的方法是在鼻内窥镜下经鼻腔到蝶筛隐窝，沿自然开口，将其前壁切除。手术全部过程在直视下完成。鼻内窥镜可直视蝶筛隐窝，又可深入到窦腔内作不同角度的观察，这是它特有的优势。

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