病例分享咳嗽9年

患儿女，12岁4个月，主因“慢性咳嗽9年”入院。患儿于9年前不明原因出现咳嗽，咯痰，发热，医院诊断肺炎，住院治疗痊愈，此后患儿多次患肺炎及中耳炎，有鼻窦炎病史。3.5医院查PPD+++，予诊断性抗结核治疗（HRZ）后咳嗽好转，出院2月后再次出现咳嗽，持续抗结核治疗16月，2年前停药。其后仍间断咳嗽，夜间频繁，无其他不适，医院按照支气管哮喘治疗无好转，1.5年前复查肺CT病灶较前增多，继续HR治疗至1.5年前。医院，胸部CT示双肺感染性病变，右中叶左舌叶节段性肺不张，双侧腋窝淋巴结肿大。痰培养铜绿假单胞菌。纤支镜双侧支气管充血肿胀，灰白色脓性分泌物，右侧结节样病变，真菌感染？。支气管内膜刷片阴性，刷片细胞学提示感染未见肿瘤细胞。给予抗真菌治疗，好转出院。半年前咳嗽再次加重，医院查肺炎支原体抗体阳性，鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、中耳乳突炎。胸CT示双肺感染性病变，双侧少许胸膜粘连，双侧腋窝淋巴结增多，纵膈淋巴结增大、稍多。纤支镜双肺支气管粘膜充血，较多脓性分泌物。支气管内膜刷片染色、培养、细胞学均未见异常。介入治疗4次。复查胸CT好转出院。1月前再次咳嗽加重入院。病来精神可，体力体重无改变。

既往史：3岁前常患扁桃体炎、支气管炎。

家族史：无特殊

体格检查：T36.5oC，R25次/min，P90次/min，血压85/60mmHg，体重29kg。神志清楚，精神反应可，营养中等，呼吸平稳。全身皮肤散在陈旧性皮疹，双上下肢为重，有色素沉着。左上臂可见卡介苗疤痕1枚。左颈部可及2.5×2.5cm淋巴结，双腋下可及肿大淋巴结。

辅助检查：血常规：WBC10.0×/L，N65.9%,L18.7%，RBC4.96×/L，Hbg/L，PLT×/L。尿常规及大便常规均正常。血生化基本正常。CRP67mg/L。ESR30mm/h.IgG12.6g/L，IgA0.g/L，IgM4.g/L，IgE7.59IU/mL。CD.5%，CD.0%%，CD.4%，B5.0%，NK20.4%。自身抗体阴性。ANCA：PR3(+)。T-spot(-)。电子支气管镜回报：右上开口有白色分泌物附着，局部灌洗见前后段均有条絮状分泌物吸出。纤毛病理诊断：部分粘膜上皮脱落，基底膜增宽，上皮下水肿，血管内皮细胞肿胀，血管壁增厚，散在淋巴细胞浸润。汗腺钠70mmol/L(80mmol/L)。鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦粘膜不均匀增厚，以右侧上颌窦增厚明显，双侧窦口鼻道复合体欠通畅，双侧总鼻道欠通畅。肺CT示两肺散在条片影及网点影，右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段可见片状实变影，其内支气管管腔著明，部分增宽。双腋下可见多发轻度肿大淋巴结，左侧部分淋巴结钙化。肝脏前下缘可见两枚点状钙化。腹主动脉周围可见多发轻度肿大淋巴结。肺功能混合性通气功能障碍，舒张实验阳性。心脏彩超未见异常。GM61pg/ml可疑。G0.24ng/ml(0.5)。腹部超声胰腺实质回声增粗、增强，脾大。肠系膜淋巴结增大，回声不均。呼吸爆发实验无异常。痰液细菌培养流感嗜血杆菌++。BALF未见肺孢子菌包囊，PCR阴性。心脏彩超无异常。

入院后先后予头孢哌酮舒巴坦（7）、阿奇霉素（7）静点5天后改小剂量口服。院外三联（异烟肼，利福平，乙胺丁醇）抗结核治疗，门诊随诊。

讨论

病例特点：12岁女性青春期儿童，反复咳嗽，咯痰，发热9年。反复肺炎，中耳炎，鼻窦炎。经验性抗结核治疗（HRZ）后咳嗽症状好转，但复查胸CT示病灶增多，双肺感染性病变伴节段性肺不张。痰培养示铜绿假单胞菌。纤支镜示脓性分泌物及粘膜结节性病变。予支气管冲洗治疗，胸CT示病变有好转。症状反复发作，鼻窦CT示鼻窦炎，肺CT示双肺条片影及网点影。腹部超声示脾大。痰液细菌培养流感嗜血杆菌++。IgA0.。气道粘膜纤毛病理示炎症。汗腺钠浓度无明显升高。呼吸爆发实验正常。

反复呼吸道感染，胃肠道感染，过敏和自身免疫性疾病患者需考虑IgA缺乏可能。其他还包括血制品输注产生过敏反应，乳糜泻有IgA缺乏和/或CVID家族史，需除外药物继发可能。

选择性IgA缺陷是最常见的原发性免疫缺陷病。定义为年龄大于4岁，在IgG、IgM水平正常情况下，在除外其他导致低丙球因素下，IgA0.07g/L。由于IgA的分泌存在生理性延迟，为了防止过度诊断，将诊断年龄界定为4岁。0.07g/L是大部分实验室的最低检测值。若IgA大于0.07g/L但小于正常低限的两个标准差，可诊断部分性IgA缺陷，此种情况非常常见。患儿有反复明确下呼吸道感染病史，考虑存在基础疾病可能。多次纤支镜提示内膜化脓性炎症。患儿汗腺钠离子浓度无明显升高，不支持囊性纤维化。支气管粘膜病理提示炎症，需待感染控制后复查或纤毛柱状上皮培养鉴别原发或继发纤毛异常可能。呼吸爆发实验正常可除外慢性肉芽肿病，且慢性肉芽肿病通常不表现为支气管内膜炎症。原发性免疫缺陷病方面，体液免疫缺陷病多伴发反复呼吸道感染，该患儿仅IgA0.g/L,故可诊断选择性IgA缺乏。

IgA是体内最丰富的同种型抗体，是血循环内仅次于IgG的第二位重要的同种型抗体。在血循环内以单聚体形式存在，在粘膜分泌物中以二聚体的形式存在。IgA有两个亚型，IgA1和IgA2，IgA1为单聚体，IgA2为二聚体。血循环内两者比例为10:1，粘膜分泌物内比例为3:2。二聚体及相关的J链由粘膜下浆细胞产生，通过与肠道细胞或肝细胞表面的聚合的免疫球蛋白受体结合接近肠腔或其他粘膜位置。通过内吞过程，二聚体被运送通过细胞，同时结合多聚免疫球蛋白受体的外部分（被称为分泌片），分泌片有助于保护IgA免受蛋白酶水解，通过分泌片上的碳水化合物侧链使IgA和粘液层结合。IgA不激活补体的经典途径，但稳定补体替代途径的C3转化酶，与巨噬细胞表面的FcαRI结合，不需要累及其他效应系统与肠道、呼吸道病原微生物直接结合或中和。

由于骨髓移植可转移IgA缺乏，认为可累及干细胞。极少数病例重链可变区基因缺失，可能与相关的IgG2,IgG4,IgE缺乏有关。B细胞为不成熟表型，同时表达IgA,IgM,IgD，不能完全发育为分泌IgA的浆细胞。B细胞内在缺陷，T辅助细胞失功能，抑制性T细胞均参与IgA缺乏的发病。细胞因子网络异常亦是IgA缺乏的机制之一。IgA缺乏的遗传易感性未获得明确认可。TACI出现于一部分IgA缺乏和CVID患者，但因果关系存在争议。IgA缺乏可进展为CVID，提示二者可能属于同一疾病谱。HLA-B8的频率在IgA缺乏和自身免疫性疾病时增高，但可能继发于自身免疫性疾病而不是IgA缺乏。

IgA缺乏亚洲人群出现率低，如中国1:-，日本1:-。85-90%IgA缺乏病人是无症状的。伴有相关的抗体缺陷如IgG2亚类缺陷患者易于出现严重感染和并发症。不产生针对肠道IgA型抗体，但可产生IgG型抗体。过敏出现于84%的患者，40.5%的患者过敏是首发症状，25%的患者是在评估过敏过程中发现的。20-30%的患者有自身免疫性疾病。IgA缺乏患者输注血制品后可产生抗IgA抗体出现过敏反应。抗IgA抗体主要是IgE型，大部分实验室不能开展检测，IgG型抗IgA可作为筛选试验。

反复感染可每月连续或季节间断应用药物预防。伴有相关IgG亚类缺陷和/或特异抗体缺陷可考虑静脉或皮下应用丙球（含少量IgA）。若无有意义疾病，预后是好的。本患儿虽然可明确诊断选择性IgA缺乏，但由于临床感染表现较重，需进一步评估蛋白抗体反应性，以推测进展为CVID的可能。应检测多糖抗体反应性，以判断是否同时存在特异抗体缺陷。

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