双点穿刺腰硬联合麻醉技术的临床应用

作为下腹部以下手术的常用麻醉技术，单点穿刺「针内针」技术腰硬联合麻醉，在适宜的病人具有很多优点。但在术前诊断不清或手术方案不确定时，可能因麻醉范围不够而导致麻醉不满意甚至失败。此类病人采用双点穿刺分别实施腰麻和硬膜外麻醉，可以较好地解决麻醉范围不足问题。

笔者选取自己在临床工作中的一则病例报告：女性、70岁，卵巢肿瘤（囊性），超声报告最大直径约30cm，术前肿瘤标志物阴性。手术方案拟行一侧附件切除术，若快速病理结果有疑问则扩大手术，行子宫双附件+大网膜+阑尾切除术。

既往高血压病史，长期服药维持在/80mmHg水平，术前心电图正常。4年前患脑出血行钻孔引流术，目前无肢体瘫痪和语言障碍，病人自述脑出血后近年记忆力大幅度减退，且出现严重神经性耳聋等，仅能自理日常生活。其他检验等检查结果未见异常。

麻醉前评估：开口度正常，气道评分二级。脊柱曲度无显著异常，棘突间隙不甚清楚。根据手术方案需要计划行椎管内麻醉，由于肿瘤较大且手术范围不甚确定，拟采取双点穿刺腰硬联合麻醉。高位点定位T12～L1椎间隙行硬膜外穿刺插管（备用），低位点L3-4椎间隙腰穿行0.5%布比卡因腰麻。

右侧卧位，屈膝屈髋，触摸棘突感觉类似串珠状，棘突间隙不清楚，采取棘上韧带旁侧入法硬膜外穿刺插管。常规消毒铺巾后，T12~L1间隙侧入硬膜外穿刺，局麻同时针头探寻进针方向，发现在预测的脊椎间隙处遇到骨质阻挡，而侧向头端30~45度可以刺入。以此引导硬膜外针向头侧倾斜45度左右一次顺利刺入硬膜外腔，测试无异常插管备用。

低位点在L3-4椎间隙，局麻后用笔尖针腰穿，垂直进入3cm遇骨质阻挡。退针到皮下后将针干向尾侧拉，使得针干向尾侧稍弯曲使针尖向头倾斜约30度，缓慢刺入棘上韧带并保持此弯曲度继续进针，顺利进入蛛网膜下腔，回抽脑脊液清晰注入0.5%布比卡因2ml。然后固定硬膜外导管后回复平卧位。

平卧后每分钟测试一次麻醉平面，5分钟时上界到T6水平，硬膜外未给药。手术开始，脐耻连线纵行切口约8cm，进腹后先用粗针头连接吸引器分次缓慢吸引囊肿内液体，吸出约ml时血压下降，暂停吸引并加快静脉输液和间断注射苯肾上腺素，血压波动在/75~/90mmHg，心率70~bpm，继续吸引囊内液体,病人无不适感。共吸引囊肿液体约ml，取出囊肿后内有液体约ml，总计约ml。病理报告浆液性囊腺瘤，切除患侧附件结束手术。术中病人意识清楚，呼吸循环功能稳定。

小结：

本例病人有脑出血和高血压病史，虽无全麻禁忌症，但近年记忆力显著减退提示脑出血后脑神经功能受损。评估分析本次为下腹切口且预计2小时内结束手术，并可通过吸引减小囊肿体积从小切口取出，故首选椎管内麻醉。术者认为有切除子宫甚至大网膜等扩大手术的可能性，为防止单纯硬膜外出现盆腔麻醉不足取联合麻醉，为满足意外扩大切口取双点联合麻醉，但最终仅行附件切除术，腰麻平面上界达足够水平故硬膜外未给药。术毕硬膜外注射0.%布比卡因5ml稀释吗啡1mg止痛，术后顺利恢复。

双点联合椎管内麻醉技术优点和操作细节：

1.适应证：本技术适用于诊断较明确，但预计麻醉范围比同种手术要求更广，手术切口范围要相对更高、术中探查和切除的范围更大的病人，如较大良性卵巢肿瘤、巨大子宫肌瘤，或可能需要同时切除大网膜和阑尾等。如常规采取单点穿刺“针内针”技术，需采用更大的腰麻药量，并用低位硬膜外注射较大局麻药量来调节麻醉范围，增大出现意外广泛阻滞或阻滞不足的可能性。而采取双点分别穿刺腰麻和硬膜外麻醉，可以较好地满足麻醉要求并减少风险。

2.技术优势：双点穿刺腰硬联合麻醉是在高位点行硬膜外穿刺插管，低位点行单纯腰麻。这种技术保留了腰硬联合麻醉的优点，可以更好地解决麻醉范围调节困难，同时避免过大剂量硬膜外给药导致的药物中毒等风险。有效地同时解决盆腔麻醉不完善和上界麻醉范围不够的问题，腰穿针孔远离硬膜外给药部位，也不会因硬膜外给药造成局麻药漏进蛛网膜下腔的意外。

本技术与单点联合穿刺无本质差异，只是将硬膜外穿刺插管与腰穿分别在不同的椎间隙完成，操作上没有任何技术困难。这种技术另一个较大优点是先完成硬膜外穿刺插管后再行腰穿，可以防止单点针内针技术时腰麻注射后，出现硬膜外插管困难导致麻醉失败。

3.管理要点：技术细节上应注意下列几点：

3.1应根据手术切口部位和预期大小确定穿刺点，低位点确保腰穿安全和盆腔麻醉效果，高位点主要兼顾手术需求的麻醉平面上界。两点穿刺增加损伤的概率，必须加倍谨慎操作。在老年韧带钙化或棘突间隙触摸不清楚时，采取棘上韧带旁侧入技术有利于穿刺安全和提高一次成功率。

3.2腰麻给药后如果麻醉平面不够高，应在5分钟内及时硬膜外注射局麻药，通过硬膜外给药调节平面上界。但不同病人之间用量和时机差异甚大，应根据具体病人的腰麻测试结果个体化调整，分次注射以防意外高平面阻滞。

3.30.5%布比卡因腰麻在1.5~2小时肌松效果开始减退，如手术范围扩大或者时间显著延长，在腰麻效应明显减退前应及早硬膜外注射足量局麻药，保持麻醉范围满足手术需求。

编辑：陈松

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