鼻腔扩容术对改良悬雍垂腭咽成形术效果的影

鼻腔扩容术对改良悬雍垂腭咽成形术效果的影响

摘要：目的探讨鼻腔扩容术对改良悬雍垂腭咽成形术效果的影响。方法对中、重度OSAHS患者(有腭咽和鼻腔平面阻塞)30例，按入住床位号分为：A组15例，先行鼻腔扩容术，一周后评估疗效，再行H-UPPP术；B组15例，先行H-UPPP术，1个月后经PSG监测评估疗效，再行鼻腔扩容术；所有结果用SPSS10．0软件行统计分析。结果所有患者6个月之后，打鼾、憋气、头痛及嗜睡等症状均明显减轻或消失。两组各阶段手术后呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(IQ)、呼吸暂停低通气时间指数(ANTI)较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P0．01)；鼻腔通气道重建术后，鼻声反射结果提高、鼻通气阻力测试结果减小(P0．01)。结论H-UPPP扩大了软腭成形的范围及咽部左右径和前后径；术中无腭咽关闭不全或闭锁发生；单独施行H-UPPP或鼻腔手术均能改善AHI，联合治疗更能显著提高疗效。先行鼻腔手术尤能增加行H-UPPP时的麻醉方便和安全。

关键词：睡眠呼吸暂停，阻塞性；鼻腔扩容术；外科手术

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是由于上呼吸道狭窄、塌陷、阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状，上气道各个部位的狭窄均可导致OSAHS的发生，许多OSAHS患者可有鼻、鼻咽、口咽和下咽腔等上气道多个平面的狭窄和阻塞。其中鼻阻塞对睡眠中呼吸的影响一直是个值得研究的问题，并且鼻阻塞对OSAHS发病的影响目前各研究结论并不一致[1-2]。有关鼻阻塞对H-UPPP治疗效果影响的研究较少[3]。因此，并非所有的OSAHS患者均可通过腭咽部的改良悬雍垂腭咽成形术来改善和恢复上气道通气功能，应根据具体阻塞部位采取有针对性的手术，以获得良好的治疗效果。随着对OSAHS存在多平面狭窄的认识，鼻腔扩容术在OSAHS治疗中的作用受到重视,鼻腔扩容术主要是解决鼻腔阻塞问题。下面我们对资料完整的30例OSAHS患者分两组，分别对进行分期手术治疗后的治疗效果进行分析，进一步探讨鼻腔扩容术对H-UPPP效果的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

年2月一年6月在我院(超过7h)PSG监测，按照年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志刊登的OSAHS诊断和外科治疗指南新标准[4]：诊断为中、重度OSAHS(有腭咽和鼻腔平面阻塞)、资料完整并积极配合随访的患者共30例，男28例，女2例，24—59岁，按入住床位号分为：A组15例(男14例，女1例)先行鼻腔扩容术，一周后评估疗效，再行H-UPPP术；B组15例(男14例，女1例)，先行H-UPPP术，1个月后经PSG监测评估疗效，再行鼻腔扩容术。

1.2术前检查

30例患者术前均行必要检查，并依照Friedman分级方法[5]判定扁桃体肥大和咽腔狭窄程度达到临床Ⅱ一Ⅲ期，明确阻塞平面主要位于鼻腔和软腭、扁桃体平面。口咽检查：双侧扁桃体肿大Ⅰo16例、Ⅱo11例、Ⅲo3例，同时伴有悬雍垂肥厚16例;舌体肥大4例;咽侧索肥厚19例。鼻腔检查:鼻中隔偏曲18例，其中14例伴下鼻甲肥厚，单纯下鼻甲肥厚12例。两组体重指数(bodymassindex，BMI)、Friedman分级、鼻腔情况等检查数据经统计学处理，差异无统计学意义(P0．05)。

1.2.1PSG监测PSG监测所有患者均采用全自动化多道睡眠监测仪监测,同步记录口鼻气流、胸腹运动、脑电图、心电图、眼动图、肌电图及脉搏血氧饱和度(SpO2)、最低Sa02，计算AHI、平均Sa02(MSaO2)。8例为中度,A、B组各四例,重度22例,A、B组各11例。

1.2.2身高、体重及年龄经测量身高和体重计算两组的BMI，均值分别为28.06±2.32和27.93±2.84(P0．05)。两组的平均年龄40.±14.35和41.23±12.52(岁)(P0．05)。

1.2.3根据纤微鼻咽喉镜检查伴Muller试验、上气道螺旋CT或MRI检查，测量结果判定阻塞的部位及程度,所有患者均作鼻窦CT检查，排除明显的鼻腔鼻窦占位性疾病和鼻窦炎鼻息肉疾病。

1.2.4Epworth嗜睡量表（Epworthsleepyscale,ESS）Epworth嗜睡评估表询问患者在8种情形下入睡的可能性，每一种情形由0(不会入睡)-3(很可能打吨)打分，相加总分为0-24，正常值≤10,8种情形分别为:坐着看书、看电视、坐在公共场所、持续乘车l小时没有间歇、环境允许的情况下躺下休息、坐着与人交谈、午餐(未饮酒)后静坐、驾车时等信号灯的几分钟内。

1.2.5鼾声评分（SnoreScales；SS)询问患者打鼾的程度是下面那一种：0分：不打鼾；1-3分：轻度打鼾，不影响同床者休息；4-6分：中度打鼾，影响同床者休息；7-9分：重度打鼾，影响附近的人休息；10分：同屋的人因无法忍受而离开房间。

1.3手术方法

1.3.1H-UPPP术均在全身麻醉下(经鼻腔插管)进行，摘除双侧扁桃体，切除双侧松弛肥厚的部分腭咽弓黏膜，缝合腭舌弓和腭咽弓，扩大咽腔左右径，切除软腭黏膜下腭帆间隙及悬雍垂两侧肥厚的脂肪，完整保留悬雍垂，保护腭帆张肌与腭帆提肌，缝合软腭切缘，扩大咽腔上下(前后)径。术中软腭切除的最高点：中度的最高点位于上颌第二磨牙平行向内与软硬腭中线的连线，重度位于上颌第二磨牙向向上，向内与软硬腭中线的连线。

1.3.2鼻腔扩容术在局麻鼻内镜下进行，包括双侧下鼻甲黏骨膜下部分切除术和鼻中隔成形术。A、B两组患者均行双侧下鼻甲黏骨膜下部分切除术，摘除部分下鼻甲骨，或把下鼻甲骨咬碎，破坏其结构后下鼻甲粘膜回缩，18例合并不同程度鼻中隔偏曲的患者均行鼻中隔成形术。切开下鼻甲前下缘黏骨膜后，分离两侧黏骨膜，在完整的黏骨膜囊袋中分段骨折并咬除肥厚的下鼻甲骨，最大程度地保护黏膜组织。

1.4疗效评定标准根据年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志刊登的OSAHS诊断和外科治疗指南标准：治愈指AHI5次/h；显效指AHI20次/h且降低幅度≥50%；有效指AHI降低幅度≥50%。在判定疗效时，除AHI指标外，应考虑主观症状程度和低氧血症的变化。

1.5统计学处理采用SAS6.12软件统计数据，各组均数以X±s表示，两组均数和术前、术后数据采用成组设计、定量资料的一元协方差分析。

2．结果

两组患者术后6个月，打鼾、憋气、头痛及嗜睡等临床症状均明显减轻或消失，均行PSG复查评价最终疗效。两组共治愈9例，显效18例，有效3例，总有效率％，见表1。各阶段AHI、最低血氧饱和度(LSa02)、Epworth嗜睡量表平分和鼾声平分见表2。

表例OSAHS患者不同阶段术后相对于术前疗效评价(%)

分组

时期

病例数

治愈

显效

有效

无效

总有效率

A组

鼻腔术后①

15

1(6.67)

4(26.67)

5(33.33)

5(33.33)

66.67

鼻腔术后+H-UPPP术后②

15

5(33.33)

9(60)

1(6.67)

0

B组

H-UPPP术后③

15

0

8(53.33)

5(33.33)

2(13.33)

86.67

H-UPPP术后+鼻腔术④

15

4(26.67)

9(60)

2(13.33)

0

(①与②比较Ⅹ2=12.26,P=0.;①与③比较Ⅹ2=3.62,P=0.;③与③比较Ⅹ2=7.35,P=0.;②与④比较Ⅹ2=0.44,P=0.)

表例OSAHS患者手术前后不同阶段PSG监测、嗜睡评分及鼾声评分结果比较

分组

A组

B组

时期

术前①

鼻腔术后②

鼻腔术后+H-UPPP术后③

术前④

H-UPPP术后⑤

H-UPPP+鼻腔术后⑥

AHI(次/h)

55.23±7.45

32.56±6.47

11.65±3.25

58.31±6.58

28.87±8.43

10.56±73

LSaO2(%)

71.34±4.56

76.46±5.23

89.62±6.35

69.72±5.75

77.32±4.67

88.72±6.19

ESS(分)

16.24±3.45

14.85±1.36

5.37±1.86

17.59±4.75

15.26±2.21

6.56±2.43

SS(分)

7.81±3.34

7.15±2.67

2.67±0.78

8.31±2.67

7.31±1.87

3.01±0.89

(AHI、LSaO2、ESS及SS四个指标①③、②③、④⑥、⑤⑥组间比较P值均0.01,①④、②⑤、③⑥组间比较P值均0.01；AHI和LSaO2①②、

④⑤组间比较P值均0.01,ESS和SS①②、④⑤组间比较P值均0.01)

3讨论

0SAHS是一种潜在的威胁生命的疾病。长期的低氧血症会给患者带来心血管疾病、觉醒力受损、生活质量下降、交通事故增加等危害[6]。其患病率较高，国内报道[7]人群中约为4％，该病是多种全身疾病的独立危险因素；OSAHS作为一个源头性疾病，已越来越受到人们的重视。

OSAHS的发病因素复杂，轻重不一，上气道任何部位的塌陷或阻塞都可导致，许多OSAHS患者可有鼻、鼻咽、口咽和下咽腔等上气道多个平面的狭窄和阻塞。因此并非所有的OSAHS患者均可通过传统的UPPP来改善和恢复上气道通气功能，应根据具体阻塞部位采取有针对性的手术，以获得良好的治疗效果。治疗方法除了手术外，还有减肥、避免过度劳累、体位治疗、正压通气治疗等。正压通气治疗成功率较高，但部分患者因鼻部阻塞性病变或者耐受性差限制了它的使用。对于中重度0SAHS，大多存在其他平面的阻塞，同时或分期进行手术很有必要，仅做鼻腔手术解决好通气问题，也会给正压通气治疗作好了准备。由于上呼吸道阻塞部位不同，仅行H-UPPP这一平面的手术，其他引发堵塞的平面不做处理，疗效不好。H-UPPP术主要适用于口咽腔狭窄致上气道阻塞的患者，术前除需PSG监测外，还要行电子纤维喉镜检查、Muller试验、甚至CT、MRI的检查，或上气道测压来进一步定位诊断。部分OSAHS患者除有口咽部的阻塞(包括扁桃体、悬雍垂、软愕肥厚等)外，还可能同时存在鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉等鼻腔阻塞性病变，或舌根舌体造成的舌咽平面阻塞，单纯采用H-UPPP术治疗会影响疗效，正压通气治疗也会受到限制。除了H-UPPP手术，根据鼻部不同病变情况，选择鼻中隔粘膜下切除术、下鼻甲粘膜下部分切除术或者鼻息肉切除鼻窦开放术，部分患者同时行舌根舌体舌骨手术。重度OSAHS患者还可能合并有较严重的全身并发症，如高血压、心脏病、心律失常等，心脑功能均受损者全身一般情况较差，耐受手术的能力较差，我们主张保守治疗。心肺功能差、血氧饱和度低于60%的患者，因为鼻部阻塞性病变而不能接受正压通气治疗，可以先行气管切开术，逐渐适应有氧代谢，使受损的器官组织尽可能地得到恢复或部分恢复，然后再行手术。因气管切开后可以有效地消除睡眠憋气，迅速纠正血氧饱和度，减轻或消除白昼嗜睡症状，尤其是对存在慢性肺通气不足、血氧饱和度严重低下或伴心脑血管病患者更为适宜。经过一段时间的带管，患者全身情况好转，脑心功能状态和心脏的长期低氧代谢得到改善，能够耐受手术，如行手术治疗也较为安全[8]。

鼻腔扩容术是源于对临床实践深入思考后的创新，尽管手术方法似乎不新，但其内涵和解决问题的目标以及阐述问题的方法和理论依据却发生了根本变化。鼻腔扩容手术：是目前解决上呼吸道阻塞源头性因素的主要方法,是目前针对OSAHS外科治疗方法思想的创新,主要针对鼻中隔和鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞。选择鼻腔扩容手术要充分考虑结构、功能与临床症状三者之间关系，纠正鼻腔病理性改变，调整两侧气流的对称性分布，以维系正常通气功能。应用鼻内镜技术开展鼻中隔偏曲矫正术，筛窦、上颌窦、额窦开放术，鼻腔外侧壁结构异常，如中鼻甲气化、中鼻甲反常弯曲、下鼻甲增生肥大等的矫正术，腺样体切除术等。上呼吸道阻塞性疾病的病因和发病机制，至今仍不十分清楚，对鼻腔在上呼吸道阻塞过程中源头作用的认识，还有待于提高。维持鼻腔生理功能有赖于鼻腔内气体的合理流动，因此，鼻腔空气动力学研究，在上呼吸道阻塞过程中作用十分重要。随着三维建模技术、流体可视化技术、计算流体力学技术和快速铸模等技术的发展，目前，数学模仿分析上呼吸道生理、病理及手术前后的气流分布方式和流动特点，及其与相关结构关系的研究成为可能。分析、模拟、评价及提供量化可视化手段，了解上气道阻塞的成因及表现，是选择鼻腔扩容术的必须途径。逐步认识鼻腔阻塞源头性疾病的本质，可以为实施早期诊断和采取干涉措施提供帮助。

[1]DEVITOA,BERRETTINIS,CARABELLIA,etal.Theimportanceofnasalresistanceinobstructivesleepapneasyndrome:astudywithpositionalrhinomanometry[J].SleepBreath,,5;3一11.

[2]PEVERNAGICDA,DEMEYERMM,CLAEVSS.Sleep,breathingandthenose[J].SleepMedRev,,9;一.

[3]VIRKKULAP,LEHTONENH，MALMBERGH.Theeffectofnasalobstructiononout







































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海南日报官方微博两会报道首日阅读量达10

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