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点击“蓝色字” 　　胡文杰，教授、主任医师、博士研究生导师。现任北京大学口腔医学院牙周科副主任（教学主任）。兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会常务委员、口腔种植专业委员会委员、口腔美学专业委员会委员，北京市口腔医学会种植专业委员会常务委员，美国牙周病学会国际会员，国际牙科研究会会员，国家自然基金委同行评议专家等职。医疗专长：复杂牙周病的诊断和规范化治疗、牙周治疗和口腔各学科的综合治疗设计、前牙美学治疗、牙周病患者的种植治疗、各种牙冠延长术等。主要研究方向：基于循证医学原则展开牙周美学和牙周病患者种植治疗相关问题临床和基础探索研究、口腔微生物组学和代谢组学相关研究等。作为第一负责人，分别承担国家自然科学基金项目3项、国际合作项目多项和卫生部临床重点学科项目2项（主要参与者）、首都卫生行业发展基金1项、首都临床特色专项2项、北京大学临床科学家计划专项等多项课题。发表中英文论文80余篇，参编（译）专著9部。获实用新型专利2项。

作者姓名：梁凌智1a，2，胡文杰1a，张　豪1b，王祖华1c

基金项目：北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究基金（z）；囯家自然科学基金（）

作者单位：1.北京大学口腔医学院·医院a牙周科，b修复科，c牙体牙髓科，北京；2.杭州艾维医疗投资管理有限公司古墩路口腔门诊部，浙江杭州

通信作者：胡文杰，电子信箱：huwenjie

pkuss.bjmu.edu.cn

摘要：上前牙美学区的二次修复及相关治疗在日常诊疗过程中备受 　　涉及到前牙美学区的二次修复一直是临床诊疗的难题，其治疗目的不但要恢复健康、重建功能、改善美观，往往还需要多学科的协作和配合。本文完整展示了1例前牙美学区复杂病例的诊疗全过程，包括病情分析、多学科参与治疗设计、具体实施步骤和修复后效果等，并分析了面临复杂病情如何拟定个性化的治疗决策和规划简捷的实施流程，探讨了上前牙二次修复时需要考虑的牙周、牙体、修复、正畸等相关问题。

1病例资料

1.1一般情况患者女，26岁，以“上前牙区瓷牙刷牙出血半年余”为主诉于-06-30到北京大学口腔医学院·医院牙周科就诊。患者1年前曾于外院行上前牙全瓷冠修复，后出现刷牙出血症状；2个月前右上前牙出现“急性根尖炎”症状，已行根管治疗，症状消失。日常刷牙1~2次/d，否认使用牙线。曾有本院关节门诊就诊史。患者基本健康状况尚可，自诉胃肠功能弱，无过敏史，无长期服用药物史，否认吸烟史。

1.2口腔检查（1）11、12、13、21、22、23全瓷冠联冠修复，15全瓷冠修复，露龈笑，邻间牙龈乳头中度红肿，牙龈出血指数（bleedingindex，BI）3~4，探诊深度（probingdepth，PD）3~5mm，冠缘位于龈缘根方1~2mm，牙齿无松动，11、12、13、21、22、23、31、32、33、41、42、43深覆盖。（2）全口口腔卫生不佳，菌斑软垢有堆积，龈红肿，BI1~3、PD3~5mm，有附着丧失，无根分叉病变，牙齿无松动。（3）47树脂充填，16、26、36、46呈磨牙中性关系。（4）根尖片示11、12、13、21、22、23牙槽骨未见明显吸收，骨硬板完整。11、15可见根充影像，恰填，未见明显根尖病变；磨牙区邻间牙槽骨少量吸收，骨硬板不完整。见图1。

1.3诊断11、12、13、15、21、22、23不良修复体；慢性牙周炎。

2病情分析及相应治疗思路

　　经牙周科、牙体牙髓科、修复科医生会诊，分析研究模型和X线片后，制定综合治疗方案如下。

2.1控制牙周炎症，恢复口腔健康（1）整体牙周状况不佳，需在修复治疗前积极控制炎症，创造良好的修复环境；（2）11、12、13、21、22、23基牙桶状预备，其肩台位于龈下1~2mm，侵犯生物学宽度，宜拆冠以去除冠来源的刺激，促进11、12、13、21、22、23的牙周健康恢复。

2.、13、21、22、23根管治疗的必要性首次修复时基牙均为活髓，就诊2个月前11曾出现“急性根尖炎”症状，考虑到二次修复需要对余留活髓牙进行二次预备，以及二次修复可能产生的咬合调整对将来牙髓活力的影响，在修复之前应进行12、13、21、22、23根管治疗。

2.3实施11、12、13、21、22、23牙冠延长术，创造再修复条件原修复预备侵犯生物学宽度，拟通过牙冠延长术重建修复区域生物学宽度，同时考虑到侧切牙至前磨牙区临床冠短，被动萌出不足［1-2］，微笑时出现露龈笑，而大笑时后牙区露龈笑（图2），牙冠延长术的手术范围应延伸至前磨牙区（11、12、13、14、15、21、22、23、24、25），同时改善前牙区牙齿比例和后牙区露龈笑。前牙区牙齿比例不协调，牙冠外形不佳，且覆盖较深（图3），宜通过美学修复重新设计牙冠外形，改善美观。

3治疗实施过程及结果

　　确定治疗方案后，告知患者，并签署知情同意书，具体实施步骤如下。

3.1牙周基础治疗全口牙周基础治疗，控制炎症，改善因菌斑因素造成的上前牙区牙龈红肿，以缩短拆冠过渡期，并为下一步上前牙拆冠创造较为健康的牙周环境及后续手术条件（图4~5）。

3.2上前牙拆冠、临时修复并根管治疗牙周基础治疗后行11、12、13、21、22、23拆冠，清创，参照原修复体外形制作边缘密合的临时牙，临时牙戴用1周后11、12、13、21、22、23牙龈情况较前有所改善，但仍有轻度红肿，肩台均位于龈缘下1~2mm（图6）。同期行12、13、21、22、23根管治疗（图7）。

3.3牙冠延长术实施过程牙冠延长术前取研究模型，面弓转移，模型上　架，制作诊断蜡型及手术导板（图8）。牙周基础治疗后4周，拟行11、12、13、14、15、21、22、23、24、25牙冠延长术。术前1周行口腔卫生指导，术前3d用0.12%氯己定含漱液含漱控制局部炎症。手术当天常规消毒铺巾，术中检查11、12、13、14、15、21、22、23、24、25唇颊侧附着龈宽4~5mm，以手术导板为标准定点，颊侧自16近中轴角处始行内斜切口，切口位于龈缘下1~2mm，延伸止于26近中轴角。舌侧自14近中轴角至24近中轴角行内斜切口，切口位于龈缘下0.5~1mm。翻瓣，彻底清创，发现11、12、13、21、22、23邻面骨嵴顶至肩台距离1~2mm，唇舌面此距离为3~4mm，唇侧可见扶壁骨；唇舌侧去骨约0.5~1mm，邻面去骨2~3mm，围绕釉牙骨质界（CEJ）修整骨嵴顶外形，使肩台-骨嵴顶距离≥3mm，恢复生物学宽度，同时唇侧加深邻间沟，形成扇贝状菲薄骨外形，与未来冠外形转角相协调。修剪龈瓣，缝合，上牙周保护剂。见图9。术后嘱患者用0.12%氯己定含漱液含漱2周，每日2次，每次10mL。

3.4牙冠延长术后愈合及修复过程牙冠延长术后1周拆线，术后6周复查见牙龈恢复良好（图10a）；术后6周行11、12、13、21、22、23纤维桩+临时冠修复（图10b）；术后3个月，完成11、12、13、21、22、23全瓷冠修复（图10c~e）。

3.5修复后复查冠修复后4周复查，21根尖区偏远中牙龈出现肿包（图11a），呈半球状，有波动感，压痛，无瘘管，叩痛（±），牙齿无松动；根尖片示21根尖周有低密度影（图11b），于牙体牙髓科应急处理，并完善CBCT检查，发现21根尖区骨缺损（图11c）。于6周后行21根尖手术（图12），切口自11远中轴角始，止于22远中轴角，位于龈缘下2~3mm，术中发现21根尖约3mm2范围骨缺损，囊性病变覆盖，彻底清创，并行21根尖切除及矿物三氧化物凝聚体（MTA）倒充填，缝合。根尖手术后4个月复查，龈缘高度未发生异常改变，微笑照显示原有露龈笑有所改善（图13）。

　　冠修复后1.5年和5年复查（图14），患者无不适，咀嚼功能正常，对美观效果满意。口腔卫生状况尚可，前牙区牙龈粉韧，龈乳头充盈良好，BI0~1，PD1~3mm，牙齿均无松动，咬合轻接触。

4讨论

　　近年来，越来越多的患者对口腔治疗的诉求不仅止于恢复健康与功能，也更注重美学效果的获得，前牙区美学修复备受 　　如何有效地制定此类病例的个性化治疗方案，需要牙周、修复、正畸甚至正颌外科等多学科医生的共同参与［3］。在治疗的准备阶段，控制炎症、消除致病因素是基础，良好的功能和美学表现必须建立在健康的牙体和牙周组织之上［4］。在本病例中，通过完善的检查明确慢性牙周炎是造成患者口腔内牙龈广泛性红肿的病因，以及11、12、13、21、22、23不良修复体侵犯了生物学宽度，从而加重前牙区的牙龈炎症，因此我们治疗的第一步即控制牙周炎症，并拆除前牙不良修复体，逐步恢复牙龈的初步健康。

　　在健康的基础上，第二步需要考量的是防微杜渐，在再治疗前尽可能减少将来可能出现的隐患，创造出有利于再修复的牙体及牙周条件。在本病例中，考虑到患者第一次修复后曾出现11根尖周炎病史，且基牙再次预备时可能伤及牙髓，因此对12、13、21、22、23进行修复前根管治疗。对旧修复体基牙预备过深，侵犯生物学宽度的问题，需要通过牙冠延长术及骨修整的方法进行恢复［4］。

　　在前牙区冠延长术的实施过程中，美学问题需要列入考量范围。Garber等［5］曾将“美学区域”定义为：美学区域应包括显露牙齿的大小、形状、排列与颜色、牙龈形态、颊廊与嘴唇的外形。前牙区段一直是既往研究和美学评价的主要热点之一。但在诸如上颌前突、后牙区临床冠短、被动萌出不足的病例中，微笑或大笑时往往可显露8~12颗牙齿，牙龈暴露区域或可延伸至前磨牙区甚至磨牙区，使得后牙区有必要纳入治疗计划的美学考量因素。目前对后牙区微笑线的相关研究文献较少［6-8］，国外学者认为，后牙高位微笑线的高比例可能与唇运动、牙齿被动萌出不足、微笑宽度、反向微笑弧等因素有关［8］。本课题组在既往研究中，对名汉族青年进行前后牙微笑线的统计分析，结果发现约有1/3的前牙中位微笑线受试者存在后牙高位微笑线，即上颌第一前磨牙临床牙冠及颈部牙龈外形完全显露，提示在人群中应该警惕前牙中位微笑线患者是否具有后牙高位微笑线，并应该采取包括后牙美学冠延长术在内的措施，以期协调后牙齿龈关系，提高前后牙区“粉白美学”的综合效果。本病例中患者在上中切牙区基本符合中位微笑［9］的定义，从侧切牙至前磨牙区均由于被动萌出不足导致微笑时出现露龈问题，此外，患者由于前牙区牙龈红肿出血，美观的不足导致微笑时逐渐形成尖牙式微笑［10］（即微笑时提上唇肌占优势，上唇上提，暴露上尖牙，嘴角不上翘）与向下型上唇曲度［11］（即微笑时上唇下缘的水平向形态，口角点位于上唇下缘中点的下缘），也是加重患者后牙区露龈笑问题的原因之一［12］。基于此，在牙冠延长术时，不仅仅局限于11、12、13、21、22、23的范围，而是选择11、12、13、14、15、21、22、23、24、25的手术范围，在纠正生物学宽度的前提下，同时改善患者后牙区露龈笑的问题。从患者术后的复查情况可发现，患者在美学问题得到纠正后，上唇曲度由向下型转变为平直型，而尖牙式微笑也得到一定程度的改善，体现了美观对患者微笑时心理产生的自信。

　　面弓转移、模型上牙合架及诊断蜡型的制作是修复医生、技师与牙周医生之间交流的重要工具，可以在术前预见治疗效果，并根据临床实际情况，结合患者的意见进行多次修改和调整，以最终确定牙龈形态和牙冠外形，减少术后纠纷。而根据最终诊断蜡型制作出来的手术导板则为牙周医生实施精准手术提供了重要保证。通过手术导板，可实现软硬组织的精确切除，为恢复理想的牙龈形态和后期理想的修复治疗创造条件［13］。

　　当然，本病例亦存在不足之处。本病例在修复完成后1个月，21出现根尖病变，在CBCT辅助检查下发现病变来自21根尖周骨缺损。分析其可能的原因，一方面可能是21既往存在根尖周骨缺损，修复后咬合环境的改变造成此处既往慢性炎症的激惹，从而产生根尖肿包。另一方面则可能是根管治疗过程中将感染成分推出根管，产生局部刺激，进而出现骨缺损。无论属于何种原因，在对无菌操作要求较高的根管治疗中，应尽量做到彻底清理根管内感染，并杜绝外来感染进入根管［14］。在出现上述问题后，积极通过21根尖手术［15］、彻底清创、根尖切除及倒充填的方法，完成局部炎症的去除，同时在保证术野的情况下，采用龈缘下切口的方法，避免了术后牙龈的退缩，得到良好而稳定的结果。同时也提示，在处理此类复杂病例时，合理使用CBCT能够提前预判风险，减少治疗过程中和治疗后出现各类意外的可能性［16］。

　　综上，本病例在积极控制牙周炎症的前提下，遵循美学分析及治疗的基本原则，通过牙周、修复、牙体多学科合理的治疗设计，手术导板确定手术切口位置，结合适宜的修复技术和牙体手术方法，完成了上前牙的二次美学修复，取得了较好的功能和美学效果，且在修复后5年维持稳定，患者对最终结果满意。本病例为上前牙区二次美学修复提供了经验。

参考文献略

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