根管预备的基本概念

——思考非感染根管与感染根管的区别

即使都称为牙体牙髓治疗，但非感染根管与感染根管的病况是完全不同的。下川老师根管治疗的秘诀就在于正确地诊断，遵循不同的概念治疗不同的病症。但是，追寻潮流、随意改变治疗方式的行为是不能称为概念的。

牙体牙髓治疗的目的——敌人在根管内部

孙子兵法中有一句名言“知己知彼、百战不殆。”

也就是说，洞察敌人的实力与情况并客观判断我方的实力，在与敌人对决中就不会落败。牙体牙髓治疗领域中也是如此。

非感染根管与感染根管的牙体牙髓治疗目的是不同的。非感染根管的治疗目的是病症消失，不患上根尖周炎；而感染根管的治疗目的是症状消失，根尖周炎痊愈，并且长时间稳定保持该状态。

牙根肉芽中的病理组织图像，根尖片的根尖部透明区域为机体防御反应造成的牙周膜增生图像，存在白血球、淋巴球等多数炎症性细胞浸润现象。

这些细胞在抵御外部入侵者的最前线战斗，对于机体来说就是战友，而根管治疗的目标并不是它们，敌人在根管的内部。

让我们看看根尖片显示根尖部有透明区域的牙齿的病理组织切片图像。牙周膜与根尖孔接触的部位有增生，并且有炎症性细胞浸润现象。为典型的根尖肉芽肿图像。

此处的牙周膜增生图像是对致炎因子发生的炎症反应的一部分，诊断名为根尖性牙周组织炎。一般情况下，我们将这一部分称作根尖周炎。

牙根肉芽的发病比例约占到全体的一半，这种情况下，浸润在病变区域的白血球、淋巴球、巨噬细胞等免疫细胞会产生抗体，对抗从外部入侵的抗原，对生物体来说这些细胞是同伴。因此，一般情况下，感染根管处理的目标并不是这一病变区域。

除非病症是牙根囊肿，不然这种治疗方式没有任何意义。近年来，压出根尖孔外的药剂殃及上颌窦内或是下牙槽神经管的严重医疗事故也层出不穷。因此将药剂压出根尖孔外时必须谨慎。

原则上，我们认为致炎因子在根管内部，并将其称为根尖病灶。在进行感染根管处理时，根管内部是否清洁、是否彻底清除了致炎因子，就是根管治疗成功与否的关键。

除牙根囊肿外，一般情况下根尖病灶存在于根管内部，因此感染根管治疗的原则就是清理根管内部。通过清理根管内部，可以大幅减少微生物的数量，削减其病原性，通过强有力的机体免疫功能使根尖周炎逐渐好转。

根尖周炎的主犯是细菌——了解至炎因子

感染根管处理的主要目标就是细菌，细菌在根管内也会形成生物膜。机械预备是去除生物膜的最有效的方法，预备根管时也应考虑生物膜的问题。

Kakehashi使用无菌鼠做实验并发表论文——根尖周炎的致炎因子主要为细菌感染。即使没有病理性牙周袋，也会因强力的外伤导致牙髓陷入循环障碍，导致牙髓坏死。

此类病例中，牙髓内原本没有被细菌感染。免疫反应从认识自体与非自体开始，将非自体视为抗原时，就会引起免疫应答。坏死的牙髓对机体来说已经不是自体组织，因此即使没有细菌感染也有可能会导致根尖周炎病发。

例举了几种可能成为抗原的因素。一般情况下，引发炎症的原因大致可以分为感染、外伤、过敏三大类。

例如，对最具代表性的病态建筑综合征——甲醛过敏的患者使用甲醛甲酚(FC)的话，就有可能会因为过敏反应而导致牙周膜炎。但是在近期的论文中，也有学者指出根尖周炎病发与细菌之间有必然的联系，此结论还需进一步论证。

无论如何，感染根管处理的主要目标是细菌，细菌会形成生物膜并存在于根管内部。生物膜内的微生物对杀菌剂的抵抗性是游离状态下的微生物的数百倍以上，而机械预备能高效去除生物膜。

没有深牙周袋，因外伤导致循环障碍从而使牙髓坏死。这样的牙髓已经不属于自体组织的范畴。虽然牙髓没有与外界直接接触，但是也会通过血液与淋巴结产生细菌。但是，即使没有出现感染，只要开始判别自体与非自体，就会产生免疫应答，这样已经足以引发炎症。

通过机械的清扫，发挥最大的效力进行牙体牙髓治疗时，必须注意细菌感染，但遗憾的是即使使用显微镜我们也无法直接观察到细菌。因此，必须第一时间彻底去除被称为细菌繁殖场所的坏死牙髓等里的根管内蛋白质。

著者曾经有过于