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溶栓刚结束就再发梗死,原因为何
病例简介
患者基本资料及简要病史：
男，71岁，因「突发不语分钟」入院，入院前于家中进食晚餐时突发不语，听理解力尚可，无饮水呛咳或吞咽困难，无呕吐，未示意头痛，无明显肢体活动障碍或感觉障碍，无意识丧失，无大小便失禁，急诊入院。
既往史：
高血压病史10+年，最高血压/？mmHg；2+年前曾发现「心脏血管狭窄」；9月前因「胸痛」于住院，诊断为「冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛」；既往发现「尿酸高」多年，未治疗。
专科查体：
神清，不语，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，光反射灵敏，双侧眼动正常，未及眼震，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，双侧听力对称，四肢可按指令完成动作，肌力5级，肌张力正常，双侧深浅感觉对称存在，双侧指鼻试验阴性，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分4分（面瘫1分，语言3分），GCS评分11分（E4V1M6）。
辅助检查：
急诊头颅CT示：右侧脑室旁、双侧基底节区及左侧额叶多发腔隙灶，建议必要时进一步头颅MRI检查。双侧上颌窦炎。
急诊心电图示：窦性心律，P波增宽，怀疑左前分支阻滞。
治疗经过：
患者入院后予以依达拉奉静滴，急查血常规、凝血功能未见明显异常，于21:53开始予以阿替普酶（0.9mg/kg）静脉溶栓，22:50左右溶栓结束，患者言语功能有所改善，能说出家人及自己姓名，NIHSS评分3分（面瘫1分，语言2分）。
患者于23:00左右进入CT室行头颈部血管CTA，23:16返回病房，返回病房时患者症状明显加重。
神经系统查体：嗜睡，不语，左侧瞳孔直径约3.5mm，右侧瞳孔直径约2.5mm，光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，伸舌困难，右上肢肌力0级，右下肢肌力3-级，肌张力正常，双侧深浅感觉检查无法完成，共济运动检查不配合，右侧babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。
NIHSS评分13分（意识水平1分，凝视1分，面瘫1分，右上肢4分，右下肢3分，语言3分），GCS评分10分（E3V1M6）。返回病房后测患者血压/95mmHg，15分钟后复测无明显降低。患者急诊头颈部血管CTA未见出血，放射科电话回报患者左侧大脑后动脉疑似闭塞。
复查头颅CT：
（????上下滑动可查看完整内容）
复查头颅MRI：
（????上下滑动可查看完整内容）
溶栓结束后CTA如下：
病例思考
以下两个疑问邀请大家一起讨论：
1.患者在溶栓结束后不久症状加重，考虑可能在溶栓过程中或溶栓刚结束时再发梗死，原因为何？
2.患者目前合并出血，除中性治疗外，是否有更优选择？
点击「阅读原文」查看详细的治疗经过、溶栓结束后CTA视频，还能与作者直接讨论交流噢~
原文作者：
mok89感谢丁香园站友
mok89分享的病例编辑：姚珍珍
题图：站酷海洛
阅读原文戳这里
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