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亲水种植体临床应用评价
口腔种植读书会(OISC)是由国内著名口腔医学院校的中青年学者发起成立的公益性学术组织。秉承“严谨、求实、循证”的理念传播与推广最新的口腔种植知识与技术,并定期推出高品质学术著作及线上、线下优质课程,努力推动中国口腔种植事业的发展。作者:口腔种植读书会(OISC)专家组种植体表面处理的临床意义骨结合(Osseointegration)是口腔种植治疗的基石(图1)。如何提高种植体与骨组织的结合率和结合速度一直都是口腔种植研究的热点。牙种植体的表面特性可影响植入后的生物学反应,决定组织细胞在其表面的粘附、增殖、分化及矿化,直接影响界面的骨愈合速度、骨结合率和骨结合强度,对种植体行使功能十分重要。因此,各种植体公司长期以来都努力采用不同的种植体表面处理工艺改变种植体表面特性来促进骨结合,提高种植体的成功率。总体而言,表面处理技术的进步也是一个不断发展与革新的历程,从机械抛光开始,历经了钛浆喷涂、羟基磷灰石涂层、可吸收研磨介质喷砂、电化学氧化、大颗粒喷砂酸蚀,生物学表面处理等多种不同的表面处理技术,有些表面处理技术目前已被临床所摒弃。图年P.IBr?nemark教授团队发布了世界第一张“骨结合”病理组织磨片亲水种植体表面的原理与特点粗糙的种植体表面能够促进成骨细胞的迁移和增殖(图2),有利于形成骨结合。表面微孔介于1~um之间被认为是比较理想的表面粗糙度,有利于成骨细胞附着,形成良好的种植体骨结合。图倍扫描电镜下康盛亲水种植体表面形态目前大多数种植体的表面处理都采用了喷砂或喷砂加酸蚀工艺(例如:大颗粒喷砂酸蚀处理SLA:Sand-blasted,Largegrit,Acid-etched),通过减法处理工艺形成凹凸不平的种植体表面来增加表面积,种植体的表面也经常会采用酸处理,酸洗也能形成种植体表面的蚀刻效果,还能去除喷砂处理遗留在种植体表面的残余物(图3)。图倍扫描电镜下酸处理钛表面的形态大部分种植体的表面为疏水性,表现为水在其表面会形成水滴;而亲水性种植体表面对水有较大的亲和能力,可以吸引水分子,或易溶解于水;表现为水滴在其表面会很快被吸收(图4)。图4疏水与亲水表面的对比(Straumann公司资料)年,Straumann士卓曼公司首先推出喷砂酸蚀活化处理技术(SLActive);它通过刚玉颗粒(尺寸为~um)喷砂钛柱,然后在沸腾的盐酸和硫酸溶液中进行酸蚀,之后通过硝酸来清洁,后续的制作过程始终处于氮气环境中,不接触空气,并用pH=5的生理盐水冲洗并储存。Schwarz研究认为,这种特殊的制造过程形成了羟基化/水合表面,能够通过减少对大气中潜在污染物(如碳氢化合物和碳酸盐)的吸附以保持高表面能。有研究指出,经过亲水处理后的种植体表面可引发以下生物学过程:①增加蛋白质的吸附;②增加成骨细胞的迁移;③增加成骨细胞的附着;④促进成骨细胞的扩散;⑤增加成骨细胞的增殖,促进成骨细胞分化。因此亲水种植体表面在愈合早期的凝血块稳定性会增强,有利于早期的血管化及早期的钙化,进而早期的骨形成也会更加优良。亲水表面种植体的临床优势Buser等年在动物实验中发现,亲水表面种植体的骨-种植体结合率(BIC)更加优秀,骨密度较SLA表面增加,在早期即可获得更多的骨与种植体的接触面积,加速骨愈合的速度,提高继发稳定性的形成与实现,整体缩短临床愈合时间,种植体的愈合时间可以缩短到3~4周。Lang等年在人体试验中发现,2~4周之后,亲水表面的骨结合程度更高(图5)。图5亲水表面(左)在术后14天可发现薄薄一层新形成的骨覆盖整个种植体表面,在临时的软基质中存在骨屑和微小的编织骨小梁;而非亲水表面(右)则没有亲水表面种植体对于炎症的调节和骨质条件不良的临床情况,有较为有利的研究结果。其中,关于不同种植体表面化学特性影响巨噬细胞释放抗炎细胞因子的体外研究表明,亲水表面种植体降低了人类巨噬细胞促炎因子的表达。通过调整促炎因子的表达这种重要的生物机制来促进和改善愈合。在糖尿病猪骨愈合过程中,亲水表面种植体能够改善BIC和骨密度(BD)。另外,有实验研究发现Ⅰ型糖尿病大鼠骨愈合过程中,Ti表面特性对巨噬细胞表型分化影响的初步研究表明:亲水表面种植体能够调节由于糖尿病导致的过度炎性反应,并改善骨结合。综上所述,在糖尿病、吸烟、骨质条件不佳等临床条件下推荐使用具有亲水表面的种植体系统,因为它能改善骨结合,提高治疗成功率。截至到目前(年8月),中国只有3个种植体系统获得了国家药监局亲水包装种植体的产品注册,分别是瑞士Straumann士卓曼SLActive、瑞士Thommen拓美以及中国康盛CANSUN亲水种植系统。康盛CANSUN亲水种植体于年通过了国家药监局亲水表面种植体的产品注册,填补了国产亲水包装种植体的空白;本篇临床评价的所有案例均使用康盛CANSUN亲水种植体(图6)。图6康盛CANSUN亲水表面与非亲水表面在测试中有显著差异康盛CANSUN亲水种植体1年期临床应用评价患者概况自年9月至年8月,共计完成9例患者的种植治疗,其中男性6例、女性3例,患者平均年龄为53岁(图7);均为北京市级口腔种植继续教育课程的示教患者;手术及修复均由口腔种植读书会专家组完成,所有案例均使用高清视频、照片完整记录手术、修复、义齿加工全过程,与患者术前、术后影像学资料统一存档管理。图7评价患者的构成9例患者共计手术植入14颗康盛CANSUN亲水种植体,截至到目前(年8月)无失败种植体;其中11颗已完成修复,修复完成后观察时间为5~9个月;患者的种植位点分布见图8、图9;实施骨增量手术患者3例、4颗种植体,分别为前牙)引导骨再生(GBR)、后牙上颌窦提升术(图10)。患者中有重度吸烟习惯者(>10支/天)4例、服用双膦酸药物史者1例(已停药);所有患者术前体检均满足口腔种植治疗要求(图11)。图8种植位点的分布区域图9所有种植位点的口内照图10采用的术式分类,绿色为常规种植;红色为美学区种植;蓝色为上颌窦提升植骨图11患者健康状况,灰色为重度吸烟;红色为口服双磷酸盐药物史;绿色为无服药及吸烟习惯典型案例1上颌后牙区上颌窦提升植骨基本情况患者为68岁女性,左侧上颌固定桥基牙折断考虑种植修复(图12),伴有全身骨质疏松,近3年有口服双膦酸盐药物史。图、26缺失,24折裂无法保留,27松动Ⅱ度治疗计划①停用双膦酸盐药物2周后拔除24,同期行富血小板纤维蛋白(CGF)位点保存;②23全冠修复后,择期行24、25、26种植修复;③27暂时保留维持咬合关系,择期拔除。拔除24劈裂牙微创拔除24,轻微搔刮牙槽窝后,填入CGF,缝合固定(图13)。24拔除后,进行连续观察,拔牙创愈合良好(图14)。图13使用CGF预防口服双膦酸盐药物可能导致的骨坏死图拔除后,连续观察至10周,手术翻瓣后发现位点骨愈合良好种植术前影像学检查术前锥体束CT(CBCT)检查发现25、26区域骨高度不足,需行上颌窦内提升+同期种植体植入术(图15)。图、26种植区域骨高度不足,骨密度较差种植手术过程24、25、26术区做牙槽嵴顶正中切口,翻全厚瓣,暴露种植区域后,24常规预备种植窝洞;25、26备洞至距离上颌窦底骨壁1mm处,使用上颌窦内提升工具盒提升窦底黏膜后,使用CGF与Cerasorb?M德国科卢森骨粉(主要成分为纯相β-磷酸三钙)行上颌窦植骨(图16)。完成上颌窦提升植骨后,24、25、26分别植入康盛CANSUN微锥亲水种植体(图17),型号分别为4.3*11mm(24)、4.3*9mm(25)、5.0*9mm(26),植入扭矩35N·cm,初期稳定性良好。植入后检查24、25、26种植体轴向良好,旋入愈合基台,牙龈成型后间断缝合关闭创口(图18)。术后即刻CBCT显示上颌窦提升植骨效果良好(图19)。图、26行上颌窦底提升植骨
图、25、26分别植入的种植体型号
图、25、26轴向良好
图19术后即刻CBCT片
修复过程种植术后5个月X线片及口内检查显示良好的软硬组织愈合;上颌窦提升植骨区域成骨良好(图20),愈合基台叩音清。所有种植位点均显示出极佳的软、硬组织整合效果(图21)。种植取模前记录咬合关系,旋下愈合基台,安装开窗式印模柱后,使用扁钢丝+快速成型塑料对印模柱进行刚性连接,个别托盘+DMGSilagum加成型硅橡胶行种植取模(图22)。哈尔滨芽美美牙工作室使用康盛CANSUN原厂CAD/CAM通用基台及爱尔创“魅影”氧化锆制作了24、25、26一体式螺丝固位全锆联冠(图23)。拔除27松动牙后,戴入24、25、26一体式种植联冠(图24)。X线片显示基台与种植体就位精确,24、25、26种植修复体以30N·cm力矩旋紧(图25)。24、25、26调??后,四氟乙烯胶带+3M光固化树脂封闭螺丝孔道,抛光,完成修复(图26)。
图、25、26种植位点愈合良好图、25、26极佳的软、硬组织整合图、25、26种植取模过程图23完成的最终修复体图24戴入最终修复体图25X线片确认基台精确就位后旋紧螺丝图26完成最终修复后典型案例2上颌前牙区GBR植骨+同期种植基本情况患者为70岁男性,有重度吸烟习惯,左侧上颌前牙缺失后考虑种植修复(图27左)。21位点曾行树脂粘接冠修复,口内检查及术前CBCT均提示21存在水平向及垂直向重度骨缺损(图27右)。图位点重度骨缺损种植手术过程21种植位点行牙槽嵴水平切口,11远中、22远中附加垂直切口,翻全厚瓣至梨状孔下缘,发现21位点存在巨大的坑凹状骨缺损,并有大量炎性肉芽组织,去净软组织后;在前鼻棘处收集自体骨屑,偏腭侧预备21种植窝洞(图28)。21位点植入康盛CANSUN柱形亲水种植体,型号为3.8*13mm(图29),植入扭矩为25N·cm。按照理想三维位置植入种植体后,发现唇侧种植体大面积暴露(图30)。将自体骨屑与DBBM骨粉混合行GBR植骨术,使用膜钉及愈合基台固定胶原膜(图31)。黏骨膜瓣充分减张后,严密缝合关闭创口(图32)。术后即刻CBCT显示:21位点骨增量效果显著(图33)。图位点水平向及垂直向骨缺损图位点使用柱形亲水种植体图位点种植体就位后,有大面积种植体暴露图行GBR植骨术图术后即刻图位点术后即刻CBCT修复过程21术后7个月,种植体软、硬组织愈合良好,唇侧牙弓轮廓形态良好(图34)。术后7个月CBCT显示21骨增量效果显著,种植体唇侧可见3~4mm厚度新生骨(图35)。由于患者时间的限制,拒绝了专家组提出的21位点种植临时冠软组织塑形及11、22瓷贴面修复的建议,要求直接修复,21安装开窗式印模柱制取种植印模(图36)。哈尔滨芽美美牙工作室参考邻牙形态,使用康盛原厂CAD/CAM通用基台及爱尔创“魅影”氧化锆制作螺丝固位全瓷冠(图37)。调??抛光后,X线片显示基台与种植体就位精确,21种植冠以20N·cm力矩旋紧(图38)。图34骨增量后,21获得了非常好的牙弓轮廓
图位点骨再生效果显著图种植取模过程图戴入最终修复体图38X线片确认基台就位后加力旋紧21种植冠来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期03~05版
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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