口腔儿牙预习资料

白癜风暑假治疗 http://m.39.net/disease/a_6192223.html?ivk_sa=1024320u

第一单元

龋病

第一节乳牙龋

（一）龋病的患病情况及危害性乳牙在萌出后不久即可患龋，与恒牙相比，乳牙龋病发生较早。我国乳牙患龋情况的报道显示l岁左右起即直线上升，7、8岁时达到高峰。此后，由于乳恒牙替换，新生恒牙陆续萌出，乳牙患龋率下降。乳牙龋齿的特点是发病早，患龋率高，龋蚀进展快，龋齿多发，范围广泛。自觉症状不明显.修复性牙本质形成活跃。乳牙龋病对儿童的局部和全身都有不良的影响。1.局部影响乳牙多个龋齿会影响咀嚼功能。破损的牙冠容易损伤局部口腔黏膜组织。乳牙龋齿及并发症会对继承恒牙和恒牙列造成影响。（1）乳牙因龋病形成龋洞，造成食物残渣滞留，细菌聚集，使口腔卫生恶化，影响新萌出的恒牙使其容易发生龋坏。（2）乳牙龋齿发展为根尖周炎后，可影响继承恒牙牙胚，造成其釉质发育障碍。乳牙根尖周炎造成局部牙槽骨破坏，可影响恒牙正常萌出。（3）乳牙龋齿严重时或乳牙因晚期龋早失，可以造成继承恒牙所占间隙缩小，萌出间隙不足而发生萌出位置异常。2.全身影响乳牙龋齿严重时可以造成咀嚼功能降低，影响儿童的营养摄入。由于儿童处于生长发育时期，因此，对颌面部和全身的生长发育造成影响。龋病转成的慢性根尖周炎可以作为病灶牙使机体的其他组织发生感染。乳前牙的龋齿不仅影响美观，还会给儿童心理造成一定影响。乳前牙早失还会影响儿童的正确发音。

儿童口腔医学（二）临床表现乳牙患龋以下颌乳磨牙最多，上颌乳磨牙和上颌乳前牙为次，下颌乳前牙最少。乳牙龋病好发牙面为乳切牙的近中和唇面，乳尖牙的唇面和远中面，第一乳磨牙的咬合面和远中面，第二乳磨牙的咬合面和近中面。乳牙患龋成对称性，左右同名牙可同时患龋。各个年龄段的乳牙龋病的发生部位有明显特点：1-2岁时，主要发生于上颌乳前牙的唇面和邻面；3-4岁时，多发的是乳磨牙颌面的窝沟；4-5岁时，好发于乳磨牙的邻面。（三）治疗及治疗中应注意的问题1.乳牙龋齿的治疗乳牙龋齿治疗的目的：是终止龋蚀的发展、保护牙髓的正常活力，避免因龋而引发的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙能够正常替换，有利于颌骨的生长发育。治疗原则:（1）早发现早治疗。（2）先治乳磨牙，再治乳前牙。（3）近髓深龋不必过于考虑活髓。治疗方法：（1）药物治疗：主要适用于龋损面广泛的不易制备洞形的浅龋或剥脱状的环状龋。常见于乳前牙邻面和唇面，有时也可见于乳磨牙的file:///C:/Users/KQ88/AppData/Local/Temp/ksohtml/wps_clip_image-.png面和颊面。若有条件时应该尽量做修复治疗，因为药物治疗并不能恢复牙体外形，仅起抑制龋齿进展的作用。操作步骤如下：1）修整外形：去除无基釉或锐利边缘，形成自洁区。2）清洁牙面、干燥防湿：涂药前去除牙面的软垢。如果应用含氟制剂，清洁牙面时不宜使用含碳酸钙的摩擦剂，因药物中的氟离子易与碳酸钙中的钙离子形成氟化钙，影响氟化物对牙齿的作用。牙面清洁后需吹干，用棉卷隔湿、辅以吸唾器，以免唾液污染牙面或将药物溢染他处。3）涂药：涂药要有足够的时阅使药物浸润牙面。操作时应反复涂擦2～3分钟，每周涂1～2次，3周为一疗程。使用腐蚀性药物时，药棉切忌浸药过多，结束时应拭去过多的药液，以免流及黏膜造成损伤。涂氟剂后30分钟内不漱口、不进食。常用药物：2%氟化钠、8%氟化亚锡、酸性氟磷酸盐、硝酸银、38%氟化氨银和l0%氟化钼酸铵等溶液。除硝酸银、氟化氨银外均无腐蚀性，可用于不合作的患儿。（2）修复治疗：目的是去除病变组织、恢复牙体外形，提高咀嚼功能。1）充填治疗：用器械去除龋蚀组织，制备一定的洞形，选用合适的充填材料充填，以修复缺损部分，恢复牙体外形和功能。在制备洞形时应考虑乳牙牙体解剖组织结构特点，如牙釉质、牙本质薄，髓腔大，髓角高，牙颈部缩窄等。在修复外形时应考虑到生理间隙的特点，不必强求恢复接触点，尽可能恢复原形但不拘泥牙尖嵌合的修复。多个牙的牙冠崩坏时应注意恢复咬合高度。制备洞形时应考虑不同的充填材料而有不同要求。①玻璃离子水门汀充填：玻璃离子水门汀对牙髓刺激性小.与牙体有一定粘结力，颜色与牙齿颜色相近，因含氟而有一定的防龋作用，临床应用广泛。适用于乳前牙Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅳ类洞形，乳磨牙颊、舌面Ⅰ类和Ⅴ类洞形。②银汞合金充填：临床充填材料中使用时间最久的材料之一。由于银汞合金中汞污染环境，它的颜色影响美观以及复合树脂材料的发展，此充填材料在临床应用逐步减少。③复合树脂充填：复合树脂的粘结力和边缘封闭性强，色泽稳定与牙相似，临床已广泛应用。乳前牙和乳磨牙都可使用。应用复合树脂充填时，为避免对牙髓造成刺激，在近髓处可用氢氧化钙护髓，以保护牙髓。2）嵌体修复：乳牙嵌体修复有金属嵌体和树脂嵌体，其优点是能很好恢复患牙的解剖形态，恢复牙间接触，修复体继发龋尘。缺点是磨除牙体组织过多。3）金属成品冠修复：适用于牙体缺损广泛.难以获得抗力形和固位形者；牙颈部龋蚀致窝洞无法制备龈壁者；一个牙同时多个牙面龋坏；釉质发育不全或冠折牙；龋病活跃性强，易发生继发龋者，以及在间隙保持器中做固位体等。优点是牙体制备去除的组织较少，较容易恢复牙冠解剖外形、近远中径和功能，操作简单。缺点是需要操作者用冠钳处理使牙颈部密合，易受人为因素的影响；成品冠薄容易磨损；乳牙牙冠高度不足，外形花蕾状时容易脱落。2.治疗中的注意事项（1）取得家长的认同和患儿的配合。（2）药物的腐蚀与刺激：硝酸银、氟化氨银等药物都有腐蚀性，使用过程中未很好隔湿，药棉过大，或药棉所蘸药液过多，可使药物溢及牙龈或唇颊黏膜导致局部化学性灼伤。因此，器械盘要整洁，药棉应放在—定的部位，勿使器械无意中沾染药液，以致操作时又沾到黏膜造成灼伤。（3）意外露髓：术者一定要熟悉乳牙解剖形态，加强责任心，尤其在使用电机或气涡轮机去腐、制备洞形时要多加小心，以免因操作不慎或对牙髓腔解剖不熟悉，意外暴露健康牙髓使患儿遭受痛苦。（4）继发龋：继发龋指充填或修复后，与修复体相邻的洞壁或洞底发生的龋蚀。其特点是发展快，范围广并有多发的倾向。乳牙易产生继发龋的原因是：1）乳牙的钙化程度较低，儿童喜食甜食，口腔卫生较差。2）制备洞形时儿童不合作，感染的软化牙本质未除尽。3）受乳牙解剖形态的限制，制备洞形时不易达到预防性扩展、抗力形和固位形应有的要求，造成无机釉和充填体折裂，引起继发龋。4）乳牙颈部明显缩窄，成形片和木楔的使用难以达到理想的要求，影响牙冠外形的修复，预成冠的颈部难与牙体密合。5）牙龈乳头位置较高，操作时局部易因唾液、出血而污染，造成充填材料、冠粘结材料不密合。6）患儿不合作或不遵守医嘱，过早咀嚼硬食物影响修复体质量。（5）充填后疼痛（6）充填体折裂和脱落（7）牙体折裂（8）冠修复体脱落、穿孔及牙龈炎

第二节年轻恒牙龋的特点及治疗

年轻恒牙虽已萌出但未达到平面，在形态结构上未完全形成很成熟的恒牙。保护与及时治疗年轻恒牙，形成健全的恒牙列是儿童牙科的主要任务之一。在混合牙列时期，随着恒牙继续萌出，恒牙的患龋率开始升高。处于混合牙列时期的年轻恒牙常被家长误认为乳牙而不予重视，特别是第一恒磨牙萌出最早，龋齿发生早，患龋率最高。在确定治疗原则和操作过程中应考虑到年轻恒牙的形态、组织结构和生理的特点。由于年轻恒牙牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力及抗曲挠力低，故制备洞形时，宜减速切削，避免牙质发生裂纹。年轻恒牙龋多为急性龋，龋蚀组织染色淡，分界不清，去龋和备洞时要小心操作。可利用龋蚀显示液，用球钻低速去龋。去除深部软化牙本质时，也可用挖匙挖除，要避免不必要的露髓。由于牙本质小管粗大，髓腔又接近牙齿表面，牙髓易受细菌、化学及物理等外来刺激影响，修复时要保护牙髓。近髓时应做间接盖髓，应妥善垫底并且选用对牙髓无刺激的材料。磨牙的合面牙尖、沟、嵴清晰，窝沟形态复杂，制备洞形时很难确定洞形的边缘。可以在用复合树脂的同时加用窝沟封闭剂。萌出过程中的恒牙，有时尚有部分龈瓣覆盖在牙面上。有的牙冠虽已外露，随着萌出，龈缘还在不断退缩，龈沟呈袋状。若龋洞部分被牙龈覆盖，亦应按洞形制备原则扩展达龈下。必要时于扩洞前推压或切除牙龈，便于制备好洞形。若龋洞洞缘与龈缘在同一水平，可仅去除龋蚀而修复，待全部萌出后再按预防扩大的原则作永久充填。

混合牙列时期的年轻恒牙在牙列中有活跃的垂直向和水平向的移动度，所以在修复牙体时以恢复牙冠的解剖外形为目的，不强调恢复牙齿间的接触点。银汞合金充填法适用于后牙Ⅰ类和Ⅱ类复合洞。复合树脂适用于前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类洞和后牙Ⅰ、Ⅴ类洞。嵌体的应用虽说较少，龋蚀面广或Ⅱ类复合洞时可选用。年轻恒牙不断萌出，龈缘不断退缩，作冠修复时应选用不锈钢预成冠，可以少磨除牙体组织，以后再做永久修复。年轻恒牙深龋的治疗：年轻恒牙牙根未发育完成，应该尽量保持牙髓活性以利于牙齿的进一步发育。年轻恒牙深龋治疗时，如果估计去净腐质可能露髓时，可以采用保留部分软化牙本质避免露髓，采取氢氧化钙间接盖髓，妥善垫底后充填。氢氧化钙制剂pH在11以上，有一定杀菌作用，可以抑制龋蚀进展，促进脱矿牙本质再矿化，刺激修复性牙本质形成。10～12周后再次治疗，去除软化牙本质，确定未露髓，再做间接盖髓，垫底，充填，此法也称二次去腐法或间接牙髓治疗法。

第三节龋病的预防和对家长的教育

幼儿期龋病预防工作应该由口腔医生、家长和幼儿园老师共同努力才能取得良好效果。口腔医生应有意识地指导家长，使家长了解儿童阶段牙齿的特点及重要性；了解有关龋病的知识，掌握口腔卫生保健的知识和清洁的方法；认真配合医生定期进行口腔检查。幼儿园老师与家长要重视儿童的口腔卫生，培养他们养成正确的口腔卫生习惯和饮食习惯，培养儿童学会刷牙和餐后漱口，教育他们少吃零食和甜食，纠正偏食和单侧咀嚼等不良习惯。氟是人体必需的微量元素之一。氟化物涂擦于牙面可提高牙体组织的抗酸度，对龋损部位有再矿化促进作用，氟还可以抑制细菌及酶的作用，降低菌斑产酸，有利于龋齿的预防。幼儿园老师和家长可在口腔医生指导下，给予适合儿童局部应用的氟化物，如含氟漱口水、含氟凝胶、含氟牙膏等。乳、恒磨牙的面点隙裂沟是龋病的好发部位，及时进行窝沟封闭术可有效降低龋病的发生。

第一节乳牙牙髓病和根尖周病的诊断特点

（一）疼痛疼痛是诊断牙髓病的重要症状之一，它包括激发痛和自发痛。因冷热诱发的疼痛，当刺激去除以后，疼痛也即消失，往往说明牙髓可能充血；因温度诱发的持续性疼痛，多说明牙髓有广泛炎症，可能包括根髓。急性牙髓炎的疼痛往往夜间发作，患儿不能很好睡眠，或从熟睡中痛醒，而又常常不能指出患牙的部位。急性根尖周炎的疼痛伴有咬合痛、咀嚼痛，患儿能指出患牙的部位。年龄较大的儿童、青少年一般能提供疼痛的线索。临床可采用冰块测试，但对幼小儿童不宜采用。幼小儿童对疼痛的性质不易诉说清楚，对他们可用问诊方法，即询问患儿是否在玩耍、看书或睡觉时牙痛，以资鉴别。乳牙牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或已经坏死，反之牙髓已有病变或已经坏死者不一定都有症状。没有出现过疼痛的患牙不等于牙髓是健康的，医师必须结合临床检查，综合判断。（二）肿胀肿胀是根尖周炎的一个主要特征。由于乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，以及乳磨牙髓室底解剖结构的特点，乳牙牙髓炎、牙髓坏死的炎症或感染都有可能影响到根尖周组织或根分歧部位的牙周组织而引起牙龈局部肿胀或相应部位的颌面部肿胀。急性根尖周脓肿或牙槽脓肿容易检查，但临床往往患儿在急性期消退后成为慢性炎症时才就诊，医师应通过间诊了解有无肿胀史，并结合患牙龋坏的轻重来分析鉴别。不应漏诊轻度肿胀，应仔细观察患牙有无牙龈黏膜充血、淤血或轻度水肿；观察患儿面颊有无不对称现象。慢性根尖周脓肿或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘管孔，瘘管孔可能出现在根分歧部位，也可能出现在患牙根两侧的黏膜上。瘘管孔的临床表现是多样的，其周围龈黏膜可能淤血或泛红，轻压时可有稀薄脓性渗出液；瘘管孔也可以是一小脓疱状；有时瘘管孔已封闭，仅留有小的陷窝；瘘管孔处也可表现为小的淤血斑块或瘢痕。瘘管排脓多在唇侧或颊侧，因该侧牙槽骨壁较薄，利于排泄。有时也可能由龈缝排脓，不应误诊为牙周炎引起的牙周袋。乳牙慢性牙槽脓肿往往由龈沟排脓，年轻恒牙也偶有龈沟排脓情况。口外肿胀主要表现是颌面部蜂窝织炎，上颌尖牙和第一乳磨牙的根尖周炎症可扩散到眶下，下颌乳磨牙和第一恒磨牙的根尖周炎症可扩散到下颌下，有的下颌下淋巴结肿大、压痛，全身症状明显。单根乳牙引起肿胀或出现瘘管时，牙髓多完全坏死，单根年轻恒牙则可能残留部分活髓；多根乳牙和年轻恒牙可能出现某一或双根管牙髓已经坏死，而其他根管内仍可能为活髓或残留活髓。（三）叩痛和松动当乳牙牙髓炎、牙髓坏死的炎症感染影响到根尖周组织或牙周组织时，患牙可出现松动和叩痛。叩诊检查用力要轻，可以使用金属器械柄端采用垂直叩诊检查根尖周情况，也可采用侧方叩诊检查牙周情况。应该先叩诊正常对照牙，在患儿未注意时叩诊患牙，可得到较确切的反应。幼小患儿不能确切回答或诉说不清时，可观察患儿的眼神和表情。检查牙齿松动度，可以用镊子轻夹牙齿唇（颊）舌（腭）面或置于牙齿面窝沟处向颊舌方向轻轻摆动，切忌用力过大过猛。当乳牙处于生理性根吸收过程或牙根大部分吸收时，牙齿可以松动。当乳牙处于牙根稳定期时出现松动，则多与慢性根尖周病变或牙槽脓肿有关。为了明确诊断应与对侧正常同名牙的检查结果进行对比，并作X线片检查根尖周组织是否有病变或骨质破坏，以免误诊。（四）牙髓活力测验牙髓活力测验包括温度测试法和电测试法。牙髓活力测验虽能反映牙髓活力，但不易确切反应病变的真实情况。尤在乳牙和年轻恒牙很难得到确切反应（牙髓测量仪不适用于乳牙，因其根间孔大并且牙根有可能吸收），原因目前尚不清楚。电活力测验因有数据依据，可做治疗前后对比。测试时应该以同名对照牙的结果相比较，当数据结果有明显不同时才有诊断意义。总之，牙髓敏感测定的结果可作为参考，还应结合其他临床症状进行综合判断。（五）X线检查X线检查是一项很重要的检查方法，对牙髓病和根尖周病的诊断和疗效的判断有重要意义。在乳牙的X线片中应注意观察：龋病的深度及与髓腔的关系。髓腔内有无钙变和牙体内吸收。根尖周围组织病变的状况和程度。乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收。恒牙胚发育状况包括恒牙胚发育程度、位置、牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。X线检查还可以显示治疗后根尖周组织愈合情况或牙髓治疗是否成功。

第二节乳牙牙髓病

（一）乳牙牙髓病临床表现特点乳牙牙髓病包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓变性。乳牙牙髓病多由深龋感染引起，为龋病的并发症。除龋病感染外，牙齿外伤也可引起。乳牙牙髓病临床症状不明显，以慢性炎症为主，急性炎症往往是慢性炎症急性发作引起。临床上往往见到深龋洞，一定要进行深龋和慢性牙髓炎的鉴别。龋蚀未去净露髓，往往说明牙髓已经感染。没有疼痛并不能说明牙髓没有感染，一定要结合临床检查综合判断。乳牙牙髓感染可伴发牙根吸收，感染波及根髓时可有叩痛。（二）乳牙牙髓病治疗技术1.盖髓术（pulpcapping）是使用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存生活牙髓的治疗方法。目前常用的盖髓剂首选氢氧化钙类制剂。（1）间接盖髓术（indirectpulpcapping）：应用于深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症的患牙。症状轻微的轻度牙髓充血的患牙。首先去龋、制备洞形，其次盖髓，生理盐水冲洗，棉球拭干，覆盖盖髓剂。垫底后充填。如果不能明确牙髓状况需要观察牙髓反应时，也可以用氧化锌丁香油糊剂暂时充填观察，4～6周后若无症状再去除表层暂时的充填材料，垫底后永久充填。（2）直接盖髓术（directpulpcapping）：应用于备洞时的意外穿髓，露髓孔直径小于1mm的患牙；外伤冠折露髓的患牙。首先隔湿，露髓的患牙立即用橡皮障或用消毒棉卷隔离唾液；其次消毒手术区；然后覆盖盖髓剂；最后氧化锌丁香油糊剂或聚羧酸水门汀垫底后充填。也可以用氧化锌丁香油糊剂暂时充填观察，4～6周后若无症状，再行常规充填。2.牙髓切断术（pulpotomy）（1）氢氧化钙活髓切断术：在局部麻醉下将冠部牙髓组织切断和去除，保留根部生活牙髓的治疗方法。应用于深龋，部分冠髓牙髓炎，前牙外伤冠折露髓的牙齿。手术前准备常规治疗器械，氢氧化钙类制剂。术前X线片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。治疗步骤：1）局部麻醉。2）制备洞形：消毒手术域，去净洞壁龋蚀组织，制备洞形。3）切除冠髓：冲洗窝洞，用消毒钻针循洞底周缘钻磨，除去髓室顶，冲洗窝洞内残屑，用锐利挖匙或中号囤钻针去除部分或全部室内髓组织。4）止血：生理盐水冲洗，用消毒棉球轻压止血。5）盖髓：髓组织断面止血后，将新鲜调制的氢氧化钙糊剂盖于断面，厚度约1mm，轻压与根髓密合。6）充填：氧化锌丁香油糊剂或聚羧酸水门汀垫底，常规充填。（2）FC（戊二醛）断髓术：在局麻下切除冠髓之后，用FC或戊二醛处理牙髓断面并覆盖其糊剂，利用FC或戊二醛的作用，使与其接触的组织固定的活髓切断方法。应用于乳牙深龋，部分冠髓牙髓炎。手术前准备常规治疗器械，甲醛甲酚或戊二醛制剂。术前X线片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。治疗步骤：1）～4）：步骤同氢氧化钙活髓切断术。5）盖髓：髓组织断面止血后，将蘸有2%戊二醛或1：5FC的棉球最于牙髓断面，使之与髓组织接触2～3分钟，应避免使用压力将药液压入根管内。取去含药棉球，髓断面覆以FC（戊二醛）糊剂厚度1mm，轻压与根髓贴合。6）充填：聚羧酸锌水门汀垫底，常规充填。近年研究发现FC具有半抗原作用，可能导致根尖周、牙周组织的免疫学反应；由于FC溶液中的甲醛渗透性强，易引起根尖周、牙周组织的刺激；术后发生牙根内吸收或牙根病理性吸收。因此，FC应用引起了争议。（3）注意事项；牙髓切断术可以一次完成并充填。临床也可以用暂封材料暂时充填窝洞，观察1～2周，无异常时再换永久充填。断髓后出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗。牙髓切断术后应定期复查如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗。3.牙髓摘除术（pulpectomy）在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除，预备根管，用能被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的方法。（1）适应证：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙。（2）术前准备：常规治疗器械，根管充填材料。拍摄X线片了解乳牙牙根和恒牙牙胚情况。（3）治疗步骤。1）局麻。2）制备洞形：去除龋坏组织，制备洞形，揭去髓室顶，充分暴露髓腔，去除冠髓。3）摘除牙髓：用拨髓针摘除根髓，预备根管，冲洗，吸干。4）充填根管：用根管器械将根管充填糊剂反复导人根管至根尖，垫底，充填。4.干髓术用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌千化组织的治疗方法。乳牙失活不宜选用亚砷酸，应选用金属砷，多聚甲醛失活剂，注意失活剂不要溢出造成软组织烧伤。干髓术牙齿经常出现牙根早吸收，临床应慎用。

第三节乳牙根尖周病的特点和治疗

乳牙根尖周病变主要来源于牙髓的感染，其次是牙齿外伤以及牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当造成根尖周组织的严重损伤。（一）乳牙根尖周病的特点1.乳牙根尖周病早期症状不明显，往往出现急性炎症时才就诊。2.慢性炎症为主，临床上的急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作引起，可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。穿通患牙的髓腔，常见穿髓孔溢血或溢脓。3.患牙松动并有叩痛。根尖部或根分歧处牙龈红肿，有的出现面部肿胀，局部淋巴结肿大，并伴有全身发热等症状。4.集聚在根尖周的脓液可沿阻力小的部位排出，使牙龈出现瘘管，反复溢脓，反复肿胀。瘘管出现后，急性炎症转为慢性炎症。5.乳牙牙周组织疏松，脓液容易从龈沟排出，加剧乳牙松动。若及时治疗，炎症很快消退。炎症消退后，牙周组织还能愈合并恢复正常。6.X线片检查可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，是诊断慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作的重要指标。急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。另外X线片检查中，还需注意牙囊骨壁和恒牙胚是否受损。（二）乳牙根尖周病的治疗1.乳牙急性根尖周炎的应急处理（1）建立髓腔引流、开髓：清除髓室和根管内感染坏死组织，开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流，以缓解根尖部压力和疼痛。急性炎症消退后进行常规治疗。（2）切开排脓：已经形成黏膜下脓肿者应该在局麻下进行肿胀部位的局部切开排脓。（3）给予抗菌药物的全身治疗：可采用口腔或注射途径给予抗菌药，加速炎症消退。2.根管治疗术（rootcanaltherapyofdeciduousteeth）是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，用可吸收的充填材料充填根管，促进根尖周病愈合，是治疗乳牙根尖周病的有效方法。（1）适应证：牙髓坏死及根尖周炎而具保留价值的乳牙。（2）步骤1）制备洞形：去除龋坏组织制备洞形，开髓，揭去髓室顶。2）根管预备：去除髓室和根管内坏死牙髓组织，使用根管器械扩锉根管。3）根管消毒：3%过氧化氢溶液，5.25%次氯酸钠溶液，生理盐水溶液冲洗根管，吸干。髓室内放置蘸有甲醛甲酚，樟脑酚或木榴油的不饱和小棉球，氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞。4）根管充填：3～7天后如果无症状，去除原暂封物，冲洗吸干隔湿将根管充填材料导人或注入根管，垫底常规充填。如果炎症未能控制也可更换药物，待炎症缓解后再进行根管充填。（3）注意事项1）术前拍摄X线片了解根尖周病变和牙根吸收情况。2）根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免感染物质被推出根尖孔或损伤恒牙胚。3）乳牙应该采用可吸收的，不影响乳牙替换的根管充填材料，常用材料有氧化锌丁香油糊剂、碘仿糊剂、氧化锌碘仿糊剂、氢氧化钙糊剂等。4）避免对牙龈瘘管进行深搔刮术（注意恒牙胚）。

第四节年轻恒牙牙髓病和根尖周病

（一）年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点1.年轻恒牙牙髓炎多由龋病引起。牙齿结构异常、外伤、创伤、医源性因素也可引起。2.龋病引起的牙髓炎症以慢性炎症为主，如果牙髓暴露广泛，可形成慢性增生性牙髓炎，即形成牙髓息肉。急性牙髓炎往往是慢性牙髓炎急性发作。严重的牙齿外伤或制备洞形过程中意外露髓可使牙髓发生急性炎症，或牙髓坏死。3.年轻恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病。牙髓感染通过宽阔的根尖孔引起根尖周组织的炎症和病变。若病原刺激强，机体抵抗力低，局部引流不畅，则可能很快发展为急性根尖周炎。若病原刺激弱，机体抵抗力增强，炎症渗出物得到引流，急性炎症可转成慢性炎症。其中，根尖周致密性骨炎较多见，这是因为机体抵抗力强，根尖周组织长时间受到轻微的刺激而表现出的根尖周骨小梁密度增强的现象。4.由于年轻恒牙牙髓组织和根尖周组织疏松，血运丰富，炎症感染易于扩散，如治疗及时，炎症也易控制和恢复。（二）年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗年轻恒牙萌出后，牙根的继续发育有赖于牙髓的作用。因此，在牙髓病的治疗中，保存生活牙髓应是最有益于年轻恒牙的首选治疗。治疗原则是尽力保存生活的牙髓组织。如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。不能保存根部活髓时，根尖尚未形成者，也应保存根部的牙乳头。不能保存活髓，也应尽量保存牙齿。故年轻恒牙的牙髓治疗首选活髓保存治疗。活髓保存治疗包括盖髓术和切髓术。直接、间接盖髓术可以保存全部活髓，全部或部分活髓切断术可以保存部分活髓。临床上常用的盖髓药物为氢氧化钙类制剂。年轻恒牙氢氧化钙冠髓切断术可以保留根部活髓，使牙根继续发育。但应密切复查，观察钙化桥的形成，有无牙根内外吸收，有无根管钙变。年轻恒牙活髓保存成功的因素是：诊断明确；治疗中无菌操作，尽量减少创伤；严密充填窝洞，预防微渗漏的发生；定期复查。恒牙萌出后3～5年牙根才能发育完成。年轻恒牙牙髓一旦坏死，牙根则停止发育，呈现短而开放的牙根。因此，对根尖敞开，牙根未发育完成的死髓牙应采用促使根尖继续形成的方法，即根尖诱导成形术。根尖诱导成形术（apexification）牙根未发育完成之前发生牙髓严重病变或根尖周病变的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周硬组织沉积，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。临床上首选药物为氢氧化钙制剂。1.适应证牙髓病已经波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙。牙髓全部坏死或并发根尖周病的年轻恒牙。2.治疗阶段第一阶段为消除感染和根尖周病变，诱导牙根发育。第二阶段为牙根根尖孔闭合后进行根管治疗严密封闭根管。一般间隔6个月～2年左右。3.治疗步骤（1）常规备洞开髓，拔髓，应避免损伤牙乳头。如为活髓可在局麻下进行。（2）根管预备：去除根管内感染坏死牙髓组织，3%过氧化氢溶液、生理盐水彻底冲洗根管。临床有急性症状时，应先做应急处理，开放根管，有效引流，待消炎后继续治疗。（3）根管消毒：吸干根管，封刺激性小的药物于根管内，如樟脑酚、木榴油、碘仿糊剂、抗生素糊剂等。（4）药物诱导：临床无症状，根管内无渗出后，根管内导入可以诱导根尖发育成形的药物，首选氢氧化钙制剂。（5）暂时充填窝洞，随访观察；每3～6个月复查一次，复查时注意有无临床症状，常规拍摄X线片观察根尖周、根尖形成及药物吸收情况。定期换药，直至根尖形成或根端闭合。（6）常规根管充填：当X线片显示根尖延长或钙化组织沉积并将根端闭合后，可进行常规根管充填。4.注意事项（1）彻底清除根管内感染物质是消除根尖周围炎症促使根尖形成的重要因素。（2）去除根管内牙髓时，应按照X线片测量的工作长度，用根管锉紧贴根管壁将牙髓碎片清除，避免将感染物质推出根尖或刺伤根尖部组织。（3）定期复查，定期换药，当X线片鼎示根尖周病变愈合、牙根继续发育并成形，或根管内探查根尖端有钙化物沉积时可进行常规根管治疗。（4）根尖诱导成形术的疗程和效果，不仅取决于牙髓或根尖周病变的程度，而且取决于牙根发育程度和患者健康状态。因此，治疗较为困难，疗程较长。（5）牙根未发育完全的牙齿，其根尖部的细胞具有潜在能力，炎症消除后能进行细胞分化，因此控制感染，去除感染非常重要。应该尽量保留根尖部的生活牙髓；保护牙乳头；恢复上皮根鞘功能。

第三单元牙发育异常

第一节滞留

乳牙滞留（retaineddeciduousteeth）是指继承恒牙已经萌出，未能按时脱落的乳牙。或者恒牙未萌出，保留在恒牙列中的乳牙。（一）病因继承恒牙萌出方向异常，使乳牙牙根未吸收或吸收不完全。先天缺失恒牙可使乳牙根吸收缓慢造成滞留。乳牙根尖周病变破坏牙槽骨使恒牙早萌，而乳牙也可滞留不脱落。继承恒牙萌出无力，乳牙根不被吸收。恒牙牙胚位置远离乳牙牙根也可能使乳牙滞留。某些遗传因素致多个乳牙滞留。部分乳牙滞留原因不清。（二）临床表现常见下颌乳中切牙滞留，恒中切牙于舌侧萌出，呈现双排牙现象。其次第一乳磨牙的残冠或残根滞留于继承前磨牙的颊侧。第二乳磨牙常因继承恒牙先天缺失而滞留。（三）治疗继承恒牙已经萌出，滞留的乳牙应该拔除。因先天缺失继承恒牙导致的滞留乳牙可不予处理。

第二节早萌

牙齿早萌（earlyeruption）指牙齿萌出的时间超前于正常萌出的时间，而且萌出牙齿的牙根发育不足根长的1/3。（一）乳牙早萌诞生牙是指婴儿出生时就有的牙齿。新生期牙是指出生后不久萌出的牙齿。1.临床表现多见于下颌中切牙。诞生牙多数是正常牙，少数是额外牙。早萌牙极度松动，牙釉质、牙本质薄并钙化不良。早萌牙常影响吸吮。舌系带摩擦下切牙可形成创伤性溃疡。极松的早萌牙自行脱落容易误吸入气管。2.治疗拔除极度松动的早萌牙。形成创伤性溃疡时可暂停哺乳改用匙喂。溃疡处涂药。（二）恒牙早萌恒牙早萌与乳磨牙根尖周病变或乳牙过早脱落有关。乳磨牙根尖周病变将继承恒牙胚周围的牙槽骨破坏使恒牙过早萌出。1.临床表现前磨牙多见。下颌多于上颌。早萌牙松动多伴有釉质发育不全。牙根形成不足1/3，根呈开阔状。2.治疗控制早萌牙周围的严重感染促使早萌牙继续发育。应对早萌牙进行局部涂氟治疗，预防龋齿。必要时做阻萌器。

第三节乳牙早失

（一）乳牙早失的原因1.因严重龋病、牙髓病及根尖周病而被拔除。2.恒牙异位萌出，乳牙根过早吸收脱落。3.牙齿因外伤脱落。4.先天性牙齿缺失。（二）乳牙早失后的间隙变化牙齿在牙弓中保持正确的位置是多方面力量相互作用的结果。一旦失去平衡，就会造成牙齿位置的改变。乳牙早失后缺牙间隙变小或消失，并导致继承恒牙萌出错位或阻生。乳牙过早丧失，将导致邻牙向缺牙间隙移位，对颌牙会上长或下垂，造成咬合紊乱，产生错畸形。（三）治疗乳牙早失后，临床常采用制作间隙保持器（spacemaintainer）的方法保持间隙，以预防咬合紊乱的发生。1.保持间隙应考虑的有关因素

（1）儿童的年龄和牙龄：乳牙早失后，牙齿间隙缩窄最快发生在拔牙后6个月内，如果继承恒牙近期内不能萌出，间隙就会缩小，需要及时制作间隙保持器。继承恒牙萌出的时间对于是否制作间隙保持器非常重要。牙龄即根据x线片显示牙冠和牙根矿化与形成的情况来推测牙齿的发育程度和可能萌出时间。用牙龄预测继承恒牙萌出时间比用牙齿萌出的平均年龄更可靠。（2）恒牙胚发育情况：通过X线片了解继承恒牙胚的发育情况，牙胚表面覆盖的骨质是否完整及其厚度，如果牙胚上面覆盖的牙槽骨已经消失，恒牙会很快萌出。根据X线片确定继承恒牙是否存在，如果恒牙胚先天缺失，必须观察全口牙齿咬合情况决定是否关闭间隙还是保持间隙。（3）牙齿萌出的先后顺序：观察早失牙的邻牙与正在发育及萌出牙齿之间的关系，判断是否制作间隙保持器和做何种保持器。如第一恒磨牙尚未萌出时，第一乳磨牙丧失，其间隙就会受第一恒磨牙萌出时的近中压力而容易变小。如果第一恒磨牙萌出后，第一乳磨牙被拔除，其间隙可能受侧切牙的萌出而有所减小。第二乳磨牙早失，第二恒磨牙早于第二前磨牙萌出，会推动第一恒磨牙近中移位占据第二前磨牙的位置。第二乳磨牙在第一恒磨牙萌出之前早失，第一恒磨牙萌出之前就近中移位使第二前磨牙阻生。第二乳磨牙在第一恒磨牙萌出之后早失，第一恒磨牙也会向近中移位使第二前磨牙阻生，因此，第二乳磨牙早失一定要制作间隙保持器以防间隙丧失。（4）乳牙早失的部位：乳切牙早失，由于恒切牙的发育，间隙很少丧失。乳尖牙常受侧切牙萌出的压迫造成牙根吸收而早失，间隙极易变小甚至消失，致使恒尖牙错位萌出。如果第一恒磨牙正在活动萌出时，第二乳磨牙早失，磨牙间隙很容易缩小和消失。（5）牙量和骨量的关系：牙量明显大于骨量时，患儿有明显的牙列拥挤时，一定要认真评估是否保持或关闭间隙。（6）年轻恒牙早失的间隙处理：外伤等原因导致的恒前牙的早失，第一恒磨牙的早失应尽快采取措施，及早制作间隙保持器。2.间隙保持器的设计应具备以下条件：（1）必须保持缺牙间隙的近远中长度。（2）不妨碍牙齿及牙槽骨高度的增长。（3）不影响牙槽骨长度的增加。（4）多数乳牙缺失时，不仅保持缺牙间隙，而且能够恢复咀嚼功能。（5）不损伤牙体组织及口腔软组织。3.间隙保持器的种类和适应证（1）半固定保持器1）远中导板保持器（distalshoespacemaintainer）适应证：第二乳磨牙早失、第一恒磨牙尚未萌出或萌出不足。2）带环（全冠）丝圈保持器（bandorcrownloopspacemaintainer）适应证：单侧或双侧单个乳磨牙早失；第二乳磨牙早失，第一恒磨牙完全萌出。如果基牙牙冠破坏较大，可以制作预成冠式丝圈保持器。3）充填式保持器（fillingsingle-armspacemaintainer）适应证：单个乳磨牙早失，间隙两侧的牙齿近缺隙面有邻面龋波及牙髓需做根管治疗者。（2）固定保持器1）舌弓保持器（1ingualarchspacemaintainer）2）Nance腭弓式间隙保持器（Naneemaxillaryholdingarch）适应证：两侧都存在第二乳磨牙或第一恒磨牙，全口多个牙缺失，近期内继承恒牙即将萌出，或不能配合配戴功能性活动保持器者。因适时拔除第二乳磨牙需对其间隙进行保持时，该装置利用两个最远端的牙齿，焊接环绕整个牙弓的舌侧弓丝，保持牙弓周长不变。（3）可摘式功能性保持器（removablespacemaintainer）适应证：缺牙多于两个乳磨牙，两侧缺失多于一个乳磨牙，或伴有前牙缺失。功能保持器相当于局部义齿，它不仅保持缺牙的近远中长度，还能保持垂直高度和恢复咬合功能。它可以改变前牙缺失造成的上唇塌陷，有利于发音和美观，改进和克服不良习惯。但是这种保持器需要患者密切配合。乳牙如果无法保留过早拔除后，一般2周左右制作间隙保持器，保持器还要定期复查，及时更换。

第四单元牙外伤

第一节发病情况乳牙外伤多发生在1～2岁儿童；年轻恒牙外伤多发生于7～9岁儿童。年轻恒牙外伤发生率高于乳牙。男孩发生率高于女孩。外伤牙多发生于上颌中切牙，其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见。牙齿外伤常伴发口唇黏膜撕裂伤，有时伴有颌骨骨折或牙槽骨骨折。受伤原因和体育活动有关。乳牙外伤多发生在室内，恒牙外伤多发生在室外。乳牙外伤牙齿移位多见，主要表现为嵌入、脱出、唇舌移位及不完全脱出等。由于牙槽骨薄，有弹性，上颌牙牙根向唇侧倾斜，乳牙牙根未发育完全或存在生理性吸收，牙根较短。外伤冠折和根折较少见。恒牙外伤牙齿折断较常见。牙根未完全形成的牙齿松动、移位、脱出较常见。牙根完全形成后，容易发生冠折或根折。第二节年轻恒牙外伤（一）临床诊断1.首先明确外伤史仔细询问外伤的原因、受伤的时间、地点、受力方向及受伤当时情况和就诊经过，目前的症状。2.临床检查牙齿折断的部位、范围、有无露髓，探诊的反应，牙齿颜色变化，牙齿位置变化。应检查口腔软组织损伤程度和范围，口腔周围颜面、头部损伤，周围软组织出血肿胀情况。应该注意咬合创伤和咀嚼功能状况。触诊了解患牙松动，移位的程度，有无牙根折断或颌骨骨折可能。检查患牙叩痛，牙周组织损伤情况。可以通过温度测验和电活力测验判断牙髓状况。外伤时牙髓可能出现休克现象，大多数牙齿3个月或半年左右恢复反应。年轻恒牙电活力测验可能是阴性反应，不要认为是牙髓坏死。要结合临床综合判断。3.X线片检查每一个外伤牙都要拍摄X线片确定患牙有无根折，移位，牙槽骨、颌骨有无骨折。牙周情况。牙齿发育状态，牙根形成与吸收情况。邻牙牙胚，乳牙与继承恒牙关系等情况。（二）临床表现和治疗1.牙齿折断（toothfracture）按部位临床分为牙冠折断、牙根折断和冠一根折。（1）牙冠折断（crownfracture）：分为单纯釉质折断、冠折暴露牙本质和冠折露髓。1）单纯釉质折断：多发生在上颌中切牙切角或切缘，没有暴露牙本质。一般无自觉症状，有时粗糙面会磨破唇舌黏膜。小面积折断可不处理。边缘较锐利者可以将边缘磨光。定期复查观察牙髓变化。2）冠折牙本质暴露：牙齿出现冷热刺激症状，其疼痛程度与牙本质暴露面积和牙根发育程度有关。暴露面积较大时，可以见到牙本质下面的粉红色牙髓。注意探诊不要用力以免穿透牙本质而暴露牙髓。冠折牙本质暴露无论面积大小都应该及时采取间接盖髓术保护牙髓。可用生理盐水清洗牙面，氢氧化钙类制剂覆盖牙本质断面，可先用玻璃离子水门汀或复合体暂时充填。检查咬合情况，去除咬合创伤。牙齿松动时可采取松牙固定技术。病情稳定后，根据牙齿缺损情况进行外形修复。术后定期复查，拍摄X线片了解根尖周及牙齿发育情况。检查牙髓活力判断牙髓变化，及时进行治疗。3）冠折露髓：由于牙髓外露，临床症状较明显，有冷热刺激痛，触痛明显。不敢用舌舔牙齿甚至影响进食。年轻恒牙外伤牙髓暴露后不及时处理会感染、坏死，亦有出现牙髓组织增生。年轻恒牙牙根未发育完成，应该尽量保存生活牙髓。外伤时间短、露髓孔小可采取直接盖髓术，但临床上直接盖髓术不易成功，一般采取牙髓切断术。有牙髓炎症或牙髓坏死的年轻恒牙可采取根尖诱导成形术。术后一定要定期复查观察牙根发育情况，治疗效果，术后有无根管钙变，及时采取措施。（2）牙根折断：包括根尖1/3、根中1/3和近冠1/3折断。1）主要症状是牙齿松动、牙冠稍显伸长，有咬合创伤。越近冠方的根折，症状越明显。X线片是诊断根折的主要依据。由于根折线显像变化较多，临床上容易出现遗漏，应该结合临床症状综合判断，必要时变换投照角度再次拍摄。2）治疗原则：断端复位，固定患牙，一般固定2～3个月。消除咬合创伤。术后定期复查，如果出现牙髓症状，进行根管治疗。（3）冠-根折断（crown—rootfracture）：牙釉质、牙本质和牙骨质同时折断，在牙冠牙根部均有折断。分成横折和纵劈。冠-根折比较复杂，应根据情况采取断冠粘结术、龈切术和去骨术后牙冠修复，或根管一正畸联合治疗方法。2.牙齿移位（displacement）包括牙齿挫入、侧向移位、部分脱出和牙齿全脱出。牙齿全脱出（totalextrusion）常见于单个年轻恒牙，上颌中切牙多发。牙齿全脱位时应该立即进行再植术。再植术的步骤有以下几个方面：（1）牙齿储存：牙齿脱出后应该妥善保存牙齿，医院治疗。储存条件和储存时间的长短对于成功的愈合是非常重要的。生理盐水较好，其他液体如血液、组织培养液、生奶和唾液也可作为储存液。（2）清洁患牙：应用生理盐水清洗患牙，切忌刮牙根面。（3）清洗牙槽窝：应用生理盐水冲洗牙槽窝，去除异物及污物。（4）植入患牙：用力要小，防止对牙髓和牙周膜的损伤。（5）固定患牙：急诊可采取缝线固定，以后制作全牙列垫固定。全牙列垫既可避免咬合创伤，又有一定生理动度，有利于再植牙愈合。固定时间2～3周为宜。（6）抗生素应用：再植术后口服抗生素一周。（7）牙髓治疗：2周内完成根管治疗，药物选用氢氧化钙制剂。（8）定期复查：一般1个月内每周复查一次，半年内每月复查一次。观察牙根愈合情况。第三节乳牙外伤乳牙外伤和恒牙外伤的临床表现相似，但要注意乳牙外伤本身的特点。乳牙下方有恒牙胚，乳牙外伤会影响恒牙胚的发育。因此医生一定认真检查给予估计决定患牙是否保留或拔除。乳牙嵌入时一定要明确牙齿移位的方向。如果牙冠偏向唇侧，根尖倾向恒牙胚，应立即拔除乳牙，避免可能对恒牙胚造成损伤。乳牙嵌入时不应拉出复位，以避免二次创伤或通过牙周间隙和龈沟造成感染。如果乳牙牙根与牙槽骨粘连不能自行萌出应拔除乳牙。乳牙全脱出不进行再植术。部分脱出复位效果不好时也可拔除乳牙。乳牙冠折、根折露髓可进行活髓切断术或根管治疗。牙齿震荡的牙齿远期可能出现牙髓坏死，牙齿复位后可能会出现牙髓感染、牙髓坏死，应定期复查，一旦出现感染应立即拔牙。幼小患儿如果不合作，无法完成治疗可以拔除外伤牙。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.qdnnb.com/shdyhl/12467.html