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入路双侧扩大经额底入路于春江

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双侧扩大经额底入路

(Extendedtransbifrontalapproach)

一、概述

双侧扩大经额底入路亦称双额扩展入路。年，Derome、Jackson等采用经额底入路切除肿瘤。年Sekhar等将经额底入路加以改良，切除眉弓及眶顶，采用该入路切除颅底中心区肿瘤。该入路做双额骨瓣后，还需做眶—额——筛骨瓣，从而扩大视角（图一）。完成骨瓣开颅后，沿中线经硬膜外入路，用微钻将前颅底的后部、蝶骨平台、筛、蝶窦顶壁、视神经观上壁磨除，沿鞍底向下去除斜坡到达枕大孔前缘，分离咽后壁粘膜可暴露寰椎前弓。

二、手术暴露区域和适应症

该入路可显露前颅窝底、鞍区、斜坡、枕大孔区硬膜外病变。此入路脑牵拉程度轻是其主要优点。但由于受到侧方的视神经、海绵窦段颈内动脉、Dorello孔、舌下神经管的限制，主要适于切除硬膜外中线附近病变，如颅鼻沟肿瘤、侵犯蝶窦筛窦或斜坡的肿瘤。

三、手术入路关键点

双额扩展入路手术关键是第一熟悉相关解剖结构和标志，充分暴露视野，尽可能切除肿瘤；第二是颅底重建。

四、术前准备

1、术前一周用复方呋喃西林液或其他抗生素液滴鼻，术前两天肌注抗生素；2、术前一天剃发、剪鼻毛；3、对血供丰富的肿瘤要准备足够的血源。为减少出血，术前可做栓塞；4、为有利于手术暴露，术前做腰穿蛛网膜下腔置管，术中根据需要放出适量脑脊液。5、CT检查可显示骨质增厚和额窦、蝶窦的气化程度，有利于制定手术计划。

五、手术器械

手术显微镜，显微神经手术器械及常规开颅器械，磨转等。

六、手术步骤

1、体位：仰卧位，头略过伸用头架固定。如图3-2-1：

图3-2-1体位与皮肤切口

2、皮切口及显露颅骨：发际内冠状皮瓣，切口从一侧颧弓直至另一侧颧弓，如图3-2-2

图3-2-2皮肤切口1眉2耳廓3中线4切口线

向上过中线时约距鼻根部15cm，而不是沿发际行走，这样可根据肿瘤大小预留足够长的额骨瓣膜修补脑硬膜缺损及颅底重建，切开皮肤，皮下主旨和骨膜一起分离至骨膜备用。两侧应连同颞肌筋膜浅层及脂肪垫一起从筋膜深层上翻起，以免损伤面神积经额支。如图3-2-3：

图3-2-3显露颅骨1眉弓2眶上神经切迹3额骨4颞肌5鳞部

额骨瓣成型：双侧关键孔各钻一孔，鼻根部及冠状缝附近的中线上各钻一孔，铣刀铣下完整的额骨骨瓣。如图3-2-4、5：

图3-2-4铣骨瓣图3-2-5骨瓣

向下分离至眶缘，将眶上神经、滑车上神经和血管从眶上孔分离下来并保护，此血管神经束时皮瓣的主要供血来源。眶骨膜向眶内剥离2-3cm。如图3-2-6、7：图3-2-6分离眶上神经1眶上神经切迹2眶上神经3额窦4上矢状窦5额叶硬膜图3-2-7显露鼻额缝1眶上神经切迹2眶上神经3额叶硬膜4鼻额缝5眶脂质

3、硬膜下分离：分离沿嗅沟周围剥离，将嗅神经自筛板上离段，沿前颅底剥离硬膜从鸡冠到蝶骨平台。硬膜外分离显露额内脊、鸡冠、筛板、眶顶、前床突、蝶骨平台、蝶骨小翼。如图5-8：图3-2-8硬膜下分离1眶上神经2额窦3额内脊4筛板5鸡冠6眶顶7蝶骨平台

4、双额眉弓及眶顶骨瓣成型：双额眉弓及眶顶骨瓣应尽可能多的保留眶顶骨质，以便复位。眶上缘外侧用线锯做骨切开，眶顶骨用高速磨钻从外侧向内侧磨开，后界在筛板后缘，注意保护硬脑膜及眶骨膜，最后在筛前动脉水平锯开，将眶上缘骨瓣整块取下。如图3-2-9：图3-2-9眶上缘骨瓣图3-2-10取下眶上缘骨瓣1眶脂质2筛窦后部3蝶骨平台4额叶硬膜

5骨质磨除和切除病变：用自动脑板在硬膜外轻轻拉开额叶，暴露前颅窝底。用高速磨钻磨除蝶骨平台和筛窦后部，使两侧视神经之间的蝶窦开放，从而显露蝶窦和斜坡并切除病变，向下磨除下斜坡骨质，可暴露枕骨大孔前缘。并且可进一步磨开两侧视神经管隆突，暴露两侧视神经硬膜外段。如图3-2-11、12：图3-2-11显露蝶窦和斜坡1视神经管（磨开）2蝶窦上壁3鞍底4斜坡5颈内动脉突起6蝶窦侧壁

图3-2-12磨开斜坡1视神经管（磨开）2蝶窦上壁3鞍底4蝶窦侧壁5颈内动脉突起6基底动脉7大脑后动脉8小脑上动脉9脑干

6、颅底重建及创口：双侧嗅沟硬膜破损处，硬膜反折无创线缝合或骨膜与硬膜缝合。如图3-2-13：

图3-2-13无创线缝合或骨膜与硬膜缝合

箭头为骨膜反折

颅底骨缺损小者可用骨摸反折直接修补重建。将额骨瓣膜放在双峨眉弓及眶顶骨瓣下，自两侧视神经之间引入，覆盖在颅底残腔和斜坡上，眶上缘骨瓣、额骨瓣复位。如果颅底骨缺损大，用脂肪填塞开放的副鼻窦，用帽状腱膜-骨膜为蒂的半厚颅骨片置于颅底处或用钛板重建。如图3-2-14：

图3-2-14固定眶上缘骨瓣

图3-2-15钛板重建颅底

七、手术入路并发症及预防

1、脑脊液漏：颅底重建适预防脑脊液漏的关键。用肌肉加医用胶严密修补缺损硬膜和额骨膜瓣覆盖在颅底来预防脑脊液漏。一般骨缺损直径大于2厘米，需再用骨板加固重建。

2、感染：手术后将额骨膜瓣放在双额眉弓及眶顶骨瓣下，自两侧视神经之间引入，覆盖在颅底残腔和斜坡上，在颅外污染区与颅内非污染区建立一个隔离屏障来预防颅内感染。

3、术后可出现脑水肿和脑挫裂伤，最常见的原因是对脑组织牵拉过重所致。切除眶上缘，辅以脱水药和过渡换气，可降低其发生率。

4、该入路一般会造成嗅觉丧失。