弛张热病因未明

患者入院当天中午骑电瓶车时与汽车相撞，当即意识不清，余具体情况不详，查体：神志昏迷，GCS7分。头部外伤已缝合。双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，心肺（-）。腹平，无胃肠型，无腹壁静脉曲张，触诊腹软，未及包块，肝、脾、肾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；余查体不配合。CT（-01-16，外院）：SAH、左枕部头皮下血肿、右侧耻骨上下肢骨折、L5横突骨折。入院诊断“蛛网膜下腔出血，左枕部头皮下血肿，耻骨骨折，L5横突骨折，左踝关节骨折”。患者入院后10天处于昏迷状态，醒后神志模糊，后开始出现寒战高热，体温最高40℃。拔除股静脉置管，更换导尿管后（逐个排除感染源）仍有反复寒战高热10余天。按照痰培养药敏予以万古霉素（稳可信），大扶康，后寒战高热后出现全身红疹，考虑是否药物性发热，后改用美罗培南（美平），伏立康唑（威凡），利奈唑胺(斯沃)三联，体温趋于正常，寒战高热好转，但三系减少，考虑是否斯沃副作用，后改用美罗培南（美平），伏立康唑（威凡），替考拉宁（他格适）三联，4天后白细胞上升到正常值，血小板上升到×10E9/L（血液科看了骨髓活检等各项报告暂不考虑恶性血液疾病，考虑感染控制后的骨髓造血的一个反弹），后虽痰少，仍先不考虑封气管套管，先逐个停抗生素，然后康复治疗。

检验结果：-01-22，降钙素原0.ng/ml；-02-09超声其它双侧耳下淋巴结肿大。-02-16，脑脊液生化：腺苷脱氨酶(脑脊液)1U/L，糖（脑脊液）2.73mmol/L，氯（脑脊液）.3mmol/L，蛋白（脑脊液）0.g/L，乳酸脱氢酶（脑脊液）75U/L；-02-16，脑脊液常规：脑脊液其它未见，脑脊液外观无色，脑脊液糖半定量(1-5滴)阳性，脑脊液透明度透明，脑脊液红细胞计数0×10E6/L，脑脊液潘台氏试验阴性，多核细胞百分比细胞太少，不分类，单核细胞百分比细胞太少，不分类，脑脊液白细胞计数9×10E6/L；-02-16[CT][头平扫][胸+腹平扫套餐]左顶叶、左侧半卵圆中心挫伤后软化灶可能；双侧上颌窦、筛窦炎；双肺挫伤，双侧胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全；心影增大；右肾盂结石；L5椎体右侧横突骨折。-02-22，降钙素原：降钙素原0.ng/ml；-02-25，血常规(平江)：血红蛋白80g/L，中性粒细胞计数0.03×10E9/L，淋巴细胞计数0.81×10E9/L，红细胞计数2.71×10E12/L，白细胞计数1.17×10E9/L，血小板计数26×10E9/L；-02-26，厌氧培养：厌氧无菌生长阴性；-02-26，降钙素原：降钙素原0.ng/ml；-03-02，血培养：无菌生长阴性；

痰培养鉴定结果：金黄色葡萄球菌细菌量少

抗生素

KB

MIC（mg/l）

敏感度

使用方法（一次）

血药浓度（mg/l）

尿药浓度（mg/l）

01青霉素G

R

02甲氧西林

R

03万古霉素

S

04克林霉素

R

05复方磺胺

S

06环丙沙星

R

07利奈唑胺

S

08替考拉宁

S

[MRI][头平扫]

检查结论/诊断：1、双侧大脑皮层下、半卵圆中心、左侧尾状核头、胼胝体压部、左侧脑桥、右侧小脑蚓部及左侧小脑半球多发异常信号，结合病史考虑轴索损伤可能；2、左侧枕顶部术后？请结合临床；左枕顶部皮下软组织肿胀。

[头平扫][胸+腹平扫套餐]

检查结论/诊断：左顶叶、左侧半卵圆中心挫伤后软化灶可能；双侧上颌窦、筛窦炎；双肺挫伤，双侧胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全；心影增大；右肾盂结石；L5椎体右侧横突骨折。

头颈胸腹盆CT平扫：少量SAH,大脑纵裂后下部及双侧小脑天幕少许硬膜下出血；左额顶叶轴索损伤可能。顶部及左侧枕部皮下软组织肿胀伴小血肿；双肺挫伤，双侧胸腔少量积液；肝顶钙化点，左侧肾上腺小腺瘤可能；右肾囊肿；下腹部及盆部肠系膜及腹壁软组织挫伤；L5右侧横突、骶骨左翼、右侧耻骨及坐骨骨折。右侧闭孔内肌肿胀；颈椎CT平扫未见明显异常。

神经内科会诊

病情已知，患者因“车祸致昏迷伴头部外伤八小时”入院，入院诊断：蛛网膜下腔出血、左枕部头皮下血肿、耻骨骨折、L5横突骨折。患者现绝对卧床，深静脉置管，近期出现寒战高热，后全身红疹，体温下降后，红疹消退。查体：中度昏迷，双瞳等，光反应迟钝，四肢活动少，病理征阳性。建议：1，安宫牛黄丸0.5丸qd2，促醒治疗3，我科随诊

感染科会诊

病史已悉，患者颅内出血病人。建议如下：1.定期复查血常规、胸部CT检查，可进一步完善G试验、GM试验、PCT、病毒全套检查，复查血培养、痰培养检查。2.查体示患者全身可见融合性皮疹，建议请皮肤进一步排除药物热可能性，现患者肺部感染存在，需呼吸科进一步会诊进一步检查，同时需请排除中枢性发热可能。3.可继前抗感染治疗，予以对症支持治疗。4.我科随诊。

血液内科会诊

病史敬悉！车祸后昏迷伴头外伤患者。近期出现发热，入院时血常规正常，近期血细胞分析提示白细胞偏低。建议：1.根据患者临床特征进行相关部位微生物学培养及检测，指导抗感染治疗。2.GM,PCT检测。3.定期监测血常规。

血液内科会诊

病史敬悉患者目前诊断为“蛛网膜下腔出血、左侧枕部头皮下血肿、耻骨骨折、L5横突骨折”，入院后反复发热，并出现三系进行性下降，今日血常规：WBC1.05*10E9/L，N0.04*10E9/L，Hb88g/L，PLT11*10E9、L。痰培养：金黄色葡萄球菌；2月17日GM试验阳性：0.；G试验阳性:.1。肝肾功能正常，LDH不高。目前呼吸机辅助呼吸，美平+斯沃+威凡联合抗感染中。查体：SaO%，巩膜无黄染，全身皮肤粘膜无明显瘀斑瘀点，浅表淋巴结不肿大。两肺可闻及散在干罗音，双下肢不肿。建议：1.监测血常规，qd；血小板低于20*10E9/L时预约血小板(动员家属互助献血)；Hb低于60*10E9/L时预约红细胞；监测有无活动性出血表现，告知家属出血风险。2.完善血百分(涂片2-3张，送9号楼1楼骨髓形态室)、网织红细胞计数检查；3.完善骨髓检查(骨髓培养+形态+染色体+再障免疫分型+白血病免疫分型+多重PCR+骨髓活检(送血研所小病理))，进一步明确三系下降原因；4.监测PCT、GM、G试验，完善呼吸道病原体九项检查，继续广覆盖抗感染治疗5.我科随诊。

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