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牙周病临床病例一例
病例1
牙周-牙髓联合治疗
病例要点
年6月，一位50岁白人女性牙周病患者由全科医生转诊至牙周科。患者主诉1个月前开始左下磨牙咀嚼不适、有酸胀感，持续数日。到牙周科就诊当日疼痛和酸胀感消失（图1，图2）。
图1口内咬合照。
图2下颌牙齿面观。
学习目的和要求
■鉴别病损是牙周来源还是牙髓来源的，做出相应的诊断
■找出可能的病因，实施适当的治疗
■理解牙周疾病和牙髓疾病的多因素病程及相应的处理方法
系统病史
患者有许多全身疾病，包括胃溃疡、轻度抑郁、关节炎、轻微功能性心脏杂音和4年乳腺癌病史。曾因乳房切除术、子宫切除术和髋骨骨折住院治疗。对乙酰氨基酚和吗啡过敏。
用药史
●易维特（雷洛昔芬；预防骨质疏松）。
●他莫昔芬（选择性雌激素受体调节剂；乳腺癌附属治疗）。
●倍美力（雌激素；预防骨质疏松，绝经后症状）。
●耐信（艾美拉唑；降低胃溃疡发生率）。
现病史
1个月前，左侧咬合时牙齿有伸长感，伴咀嚼疼痛。患者自认为是“磨牙症”引起。每天刷牙两次，使用牙线一次。
牙科治疗史
患者每6个月在全科医生处接受口腔卫生维护治疗，过去45年曾接受几次银汞合金充填治疗。
社会与行为史
偶尔饮酒，不吸烟，不使用毒品。
全身情况
●生命体征
○血压：/60mmHg
○心率：72次/分（律齐）
○呼吸：15次/分
○体温：37℃
口外检查
没有明显阳性体征。未查见包块或者肿胀，触诊颞颌关节正常。
口内检查
患者已掌握正确的刷牙和使用牙线的技巧。
●软组织：唇，颊黏膜，软硬腭，口底和舌的色、形、质及纹理正常。
●临床检查中未发现龋坏。部分修复体边缘脱落。
●下后牙舌侧牙龈轻度发红，并伴有轻度探诊出血（图1，图2）。
●患者1个月前曾接受洁牙治疗。可见少量龈上牙石，未探及龈下牙石。牙齿颈部及邻面少量菌斑。没有牙龈退缩，但是#24、25之间龈乳头高度轻微丧失。探诊深度见图3，发现#19颊侧根分叉10mm牙周袋伴探诊出血，局部有脓液。其余部位探诊均正常（图4）。
●#8、9之间系带附着较高。下颌前牙区牙槽嵴轻
度骨性肥大。下前牙磨耗拥挤，#23向唇侧-远
中方向旋转。
●牙髓测试#19对于温度刺激和电测试均无反应。
●咬合棒检查时无疼痛。
咬合关系
#19可见原发性创伤。#14、19正中关系早接触，从前外侧1mm滑向右侧。右侧咀嚼时#14/19有非工作侧接触。由于有夜磨牙史，牙齿中度磨耗。扪诊无震颤感（图1，图2）。
图3全口牙齿牙周探诊深度记录表。
图4咬合时左侧下颌后牙口内观，#19根分叉处10mm牙周袋。
影像学检查
全口根尖片显示（图5～图7）：
●没有邻面骨丧失。
●充填体边缘缺损。
●#19根分叉约20%骨丧失，与其他牙齿根分叉区比较，骨质密度减低（透射影）。
●#19近远中根尖周透射影。
●第三磨牙阻生。
●无龋齿。
诊断
在回顾了临床病史和临床影像学检查后，这个患
者的诊断是：
#19鉴别诊断
1.原发性牙髓病损伴有根尖周透射影。
2.原发性牙周病损。
3.牙周-牙髓联合病变。
4.牙折。
5.根尖囊肿或者肉芽肿。
6.颊侧根分叉囊肿。
7.乳腺癌转移性灶。
确诊
1.广泛性轻度边缘龈炎。
2.原发性牙髓病变。
a.牙髓坏死。
b.#19目前无症状的根尖周炎。
3.原发性创伤。
4.充填体缺陷。
5.第三磨牙阻生。
治疗计划
第一阶段
●#19牙体牙髓检查和治疗。
●口腔卫生检查，洁刮治（OHI/SCL）。
●就拔除阻生第三磨牙请口腔外科会诊。考虑到患者的年龄、上颌窦暴露的可能性，阻生牙没有临床症状等原因，未拔除阻生牙。
●上颌垫。
●第一阶段治疗的再评估。
第二阶段
●如果#19颊侧牙周袋持续不消，行牙周手术治疗。
○刮治、根面平整和袋壁刮治。
○引导组织再生术（如必要）。
第三阶段
●修复治疗。
○确定缺陷充填体的边缘轮廓。
○全冠或者高嵌体修复#19。
第四阶段
●维持治疗（3/4个月后再次评价）。
○OHI指导。
○刮治和根面平整（如必要）。
○评价牙髓治疗和牙周情况。
具体详情请看《牙周病临床病例解析》一书第六章
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