慢性鼻炎鼻窦炎相关性咳嗽UACS治

慢性鼻炎／鼻窦炎相关性咳嗽（UACS）治疗经验

一、导读

慢性咳嗽是呼吸内科门诊常见的患者就诊原因。近年国内外发表了许多诊治指南指导慢性咳嗽的诊治，但这些指南推荐的诊断方法大多依赖于解剖学的诊断方法，需要大量费时费钱的实验室检查，即使在欧美也难以普遍推广应用，因此也受到一些专家的批评。慢性鼻炎／鼻窦炎相关性咳嗽过去称为“鼻后滴漏综合征”，现在被美国胸科医师学会称为“上气道咳嗽综合征(UACS)”。UACS是慢性咳嗽最常见的病因之一。UACS目前还没有客观的诊断标准，临床特征和对鼻炎的病因针对性治疗反应是主要的诊断依据。因此，认识它们的临床特征对临床诊治具有重要意义。国外学者认为慢性咳嗽的本身不具特征性，仅根据咳嗽的特点往往不能正确预计其病因。国内的研究则显示不同病因的慢性咳嗽具有一定的特征性，对诊断有一定的提示作用。

二、病因

UACS的主要病因是慢性鼻炎和鼻窦炎，只是其产生咳嗽的机制仍不完全清楚，美国称为“UACS”，欧洲仍将此类咳嗽的病因归因于慢性鼻炎和鼻窦炎。UACS患者大都有慢性鼻炎和鼻窦炎的病史和症状，通过病史询问可以基本确定。但并不是所有慢性鼻炎和鼻窦炎患者都有慢性咳嗽。当慢性咳嗽患者有慢性鼻炎和鼻窦炎病史时，可以对病因诊断提供线索，但不一定意味两者有必然联系。

慢性鼻炎主要表现为粘膜深层血管扩张、分泌物增多、粘膜肿胀，但无明显粘膜组织增生，在白天、运动或活动时症状减轻；但夜间、休息以及静坐时症状加重。除了上述症状外，嗅觉会出现不同程度的减弱，伴随闭塞性鼻音。慢性鼻炎／鼻窦炎主要是外因（如致病菌毒力、牙源性感染、外伤、异物）和内因（急性鼻窦炎迁延不愈、鼻腔阻塞性疾病、鼻窦解剖因素及全身性因素）相互作用的结果。鼻窦炎累及多个鼻窦，常见感染菌为肺炎链球菌、溶血性链球菌以及葡萄球菌，该病可发于任何年龄段人群，常见于儿童及老年群体中，该病主要是由于上呼吸道感染引起，并且可能导致加重患者的呼吸道症状，并发颅内、眼眶并发症，对患者造成严重影响。

三、西医治疗

寻找安全、有效的治疗方法是临床研究的重点。南昌会议建议慢性鼻炎／鼻窦炎药物治疗主要为大环内酯类抗生素、鼻用糖皮质激素、黏液促排剂等综合治疗措施。目前常用的黏液促排剂有吉诺通及桉柠蒎。桉柠蒎肠溶胶囊主要由桉油精、柠檬烯、α-蒎烯等成分按特定的配比，3种有效成分作用于鼻腔鼻窦纤毛上皮，增加黏液纤毛活性，产生分泌物细胞，减少所生成的分泌物黏性，作用于已生成的黏液，通过解聚作用减少黏性，具有稀化、溶解、促排三重作用。但从目前的报道来看疗效并不明显。

四、中医观点

中医学认为鼻为呼吸之气出入的门户，为肺窍，故咳嗽以及鼻病与肺有密切关系。多因外感风热邪毒，或风寒侵袭，久而化热，邪热循经上蒸，犯及鼻窍；或胆经炎热，随经上犯，蒸灼鼻窍；或脾胃湿热，循胃经上扰等引起。外感风寒或风热未治或治疗不彻底，邪毒滞留于鼻窍，可由鼻而入肺，肺络伤，肺气不宣故见咳嗽；日久而致气滞血瘀，肺气化功能紊乱，入侵的寒邪易于蕴积，久而化热，壅塞于鼻窍而致病。鼻乃清窍，为肺之门户，其呼吸之畅通，嗅觉之灵敏全赖清阳充养。慢性鼻炎、鼻窦炎属中医学“鼻渊”、“鼻鼽”、“脑漏”范围。鼻渊多由气虚不固，外邪侵袭，邪入化热，灼腐生脓，滞留空窍，弥散清空，清浊不分，窍隙闭塞，引致鼻塞流涕，头痛头胀，智力昏蒙，身疲肢倦，常易外感，外感后又加重，如此互为因果，反复发作，在此病理机制中，痰浊脓液既是病理产物，又是新的病因，故清除痰浊脓液，杜绝痰浊之源是治愈本病的关键，故升清降浊则是最有效最根本的治疗法则。鼻鼽则是以突然或反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特征,与现代医学的过敏性鼻炎相似。脑漏则表现为鼻腔时流涕液。《景岳全书·鼻证》：“鼻渊证，总由太阳督脉之火，甚者上连于脑，而津津不已，故又名为脑漏。”《医醇剩义·脑漏》：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三：曰风也，火也，寒也。鼻为肺窍，司呼吸以通阳，贼风侵入，随吸入之气上彻于脑，以致鼻窍不通，时流清涕，此风伤之脑漏也。阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍半通，时流黄水，此火伤之脑漏也。冬月邪寒，感冒重阴，寒气侵脑，鼻窍不通，时流浊涕，此寒伤之脑漏也。”中医治疗根据虚实之不同，内外结合辨证论治。

五、验案

笔者在治疗过程中根据该病病程长、反复发作的特点，认为正气不足是发病的内在因素，外感邪气是致病之诱因，治以扶助正气，宣通鼻窍，疏风止咳为法。

倘治一患者，女，15岁，株洲人。年8月28日初诊：反复发作鼻塞、咳嗽10余年。患者自幼就开始出现鼻塞流涕，向那侧偏卧则那侧鼻塞，伴有头痛，咳嗽，喉中有痰咳吐不利，经用多种中西药物无效。最近面临中考，上述症状加重，夜晚咳嗽不能入睡，运用喷鼻气雾剂，白天的不含激素，晚上的含有激素，天天用，不能停。查舌质淡，苔白，脉细。玉屏风散合辛夷散、止嗽散加减，7付。

年9月4日复诊：患者自诉上周在学校寄宿，忘记带喷鼻剂，一周没用，晚上侧卧时鼻塞较前减轻，咳嗽明显减轻，以前晚上要咳嗽几小时才能入睡，现在只是临睡前咳嗽十几分钟就可入睡，喉中有痰感觉也明显减轻，舌质淡，苔薄白，脉细。患者母亲十分高兴地说：昨日从学校回家，晚上没听到女儿咳嗽，入睡很快，自己也是近1年来睡得最踏实的一晚。原方继服7付。

年9月11日三诊：患者自诉此次在学校因感冒咳嗽有所加重，但感觉明显与原来咳嗽不同，痰不多。鼻塞症状继续改善，睡眠可。舌质淡，苔薄白，脉细。原方加减继服7付。

年9月18日四诊：患者自诉感冒好了，咳嗽明显减轻，痰不多。鼻塞症状继续改善，侧卧时没感觉鼻塞，睡眠可。舌质淡，苔薄白，脉细。仍以玉屏风散合辛夷散、止嗽散加减，14付以善其后。

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