急性鼻窦炎

急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。起病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症。

1.全身因素过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力降低。生活与工作环境不洁等是诱发本病的常见原因。此外，特应性体质、全身性疾病如贫血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染和急性传染病（流感、麻疹、猩红热和白喉）等均可诱发本病。

1.局部因素

（1）鼻腔疾病：急性或慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。上述疾病可阻塞窦口鼻道复合体，阻碍鼻窦的引流和通气而致鼻窦炎发生。

（2）邻近器官的感染病灶：扁桃体炎、腺样体炎等可同时伴发鼻咽和鼻腔炎症，进而伴发鼻窦炎。上列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖周感染、拔牙损伤上颌窦、龋齿残根坠入上颌窦内等，均可引起上颌窦炎症。

（3）创伤性：鼻窦外伤骨折或异物射入鼻窦，游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦等，可将致病菌直接带入鼻窦。

（4）医源性：鼻腔内填塞物留置时间过久，引起局部刺激、继发感染而致鼻窦炎；此外，填塞物留置过久亦可因妨碍窦口引流和通气而致鼻窦炎。

（5）气压损伤：高空飞行迅速下降致窦腔负压，使鼻窦炎性物或污物被吸入鼻窦，引起非阻塞性航空性鼻窦炎。

多见化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。此外，厌氧菌感染较常见。临床上常可表现为球菌与杆菌、需氧菌与厌氧菌的混合感染。

1.全身症状因常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎，故原有症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。儿童可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和下呼吸道症状。

2.局部症状

（1）鼻塞：多为患侧持续性鼻塞，若两侧同时罹患，则为双侧持续性鼻塞；为鼻黏膜炎性肿胀和分泌物蓄积所致。

（2）脓涕：鼻腔内大量脓性或黏脓性鼻涕，难以擤尽，脓涕中可带有少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭（多是牙源性上颌窦炎）。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激鼻咽部或咽部黏膜引起咽痒、恶心、咳嗽和咳痰。

（3）头痛或局部疼痛：为本病最常见症状。其发生机制是脓性分泌物、细菌毒素和黏膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。

（4）嗅觉改变：因鼻塞而出现传导性嗅觉减退。

详细询问和分析病史，如在急性鼻炎缓解过程中出现上述症状，应首先考虑本病。可作下述检查：

1.鼻窦体表投影区检查急性上颌窦炎可表现为颌面、下睑红肿；急性额窦炎则表现为额部红肿以及眶内上角（相当于额窦底）压痛和额窦前壁扣痛；急性筛窦炎在鼻根和内眦处偶有红肿和压痛。

2.前鼻镜检查鼻腔黏膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道黏膜明显。鼻腔内有大量黏脓涕，前组鼻窦炎可见中鼻道有黏脓性分泌物，后组鼻窦炎者于嗅裂处可见黏脓性分泌物。若患者检查前擤过鼻涕，中鼻道或嗅裂内黏脓或脓性物可能暂时消失，可于体位引流后再作检查，若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭，成人需考虑牙源性上颌窦炎，儿童则应考虑鼻腔异物。

3.鼻内镜检查用含盐酸羟甲唑啉的1%丁卡因棉片收缩鼻黏膜和行黏膜表面麻醉后，鼻内镜检查鼻腔各部，注意鼻窦和窦口及其附近黏膜的病理改变，包括窦口形态、黏膜红肿程度、息肉样变以及脓性分泌物来源等。鼻内镜检查可清楚地直视中鼻道脓性分泌物并可取分泌物培养，已在临床广泛应用。

4.影像学检查鼻窦CT可清楚地显示鼻窦黏膜增厚，脓性物蓄积、累及鼻窦范围等，因此，是鼻窦影像学检查的首选。MR可较好地显示软组织病变，是与肿瘤性病变鉴别的重要手段，但不作为鼻窦炎影像学检查的首选。X线对鼻窦炎的诊断意义不打，目前已很少用于临床诊断。

5.上颌窦穿刺冲洗为诊断性穿刺，无发热的急性鼻窦炎患者需在抗生素控制下施行穿刺。观察有无脓性分泌物被冲出，若有脓液则应作细菌培养和药敏试验，有利于进一步治疗。

增强体质，改善生活和工作环境。预防感冒和其他急性传染病。如伴有全身性疾病，如贫血和糖尿病者，应积极治疗原发病。及时合理地治疗急性鼻炎以及鼻腔、鼻窦、咽部和口腔的各种慢性炎性疾病，保持鼻窦的通气和引流。

治疗原则：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。

1.全身治疗①一般治疗上同上呼吸道感染和急性鼻炎，适当注意休息。②足量抗生素，及时控制感染，防止并发症或转为慢性。明确致病菌者应选择敏感的抗生素，未能明确致病菌者可选择广谱抗生素。明确厌氧菌者应同时应用替硝唑或甲硝唑。③对特应性体质者（如变应性鼻炎、哮喘），应给予全身抗变态反应药物。④对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应针对性治疗。

2.局部治疗鼻内用减充血剂（疗程少于7天）和糖皮质激素。

3.体位引流引流出鼻窦内潴留的分泌物。

4.物理治疗局部热敷、短波透热或红外线照射等，可促进炎症消退和改善症状。

5.鼻腔冲洗用注射器或专用鼻腔冲洗器。冲洗液可选择：生理盐水+庆大霉素+地塞米松，或生理盐水+甲硝唑+地塞米松。每日1~2次。此法有助于清除鼻腔分泌物。

6.上颌窦穿刺冲洗用于治疗上颌窦炎。此法同时有助于诊断。但应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。每周冲洗1次，直至无脓液冲洗出为止。每次冲洗后可向窦内注入抗生素、替硝唑或甲硝唑溶液。部分患者一次冲洗即获治愈。

上颌窦穿刺术虽是一种简单的技术，但操作不妥或不慎亦可发生并发症。可能发生的并发症有：①面颊部皮下气肿或感染：为进针部位偏前，针刺入面颊部软组织所致；②眶内气肿或感染：进针方向偏上，用力过猛，穿刺针经上颌窦顶壁（即眶底壁）入眶内所致；③翼腭窝感染：穿刺针通上颌窦后壁进入翼腭窝所致；④气栓：穿刺针刺入较大血管，并注入空气所致。

上颌窦穿刺冲洗术时应注意：①进针部位和方向正确，用力要适中，一有“落空感”即停；②切忌注入空气；③注入生理盐水，如遇阻力，则说明针尖可能不在窦内，或在窦壁黏膜中，此时应调整进针位置和深度，再行试冲，如仍有较大阻力，应即停止；有时因窦口阻塞亦可产生冲洗阻力，如能判断针尖确在窦内，稍稍加力即可冲出，如仍有较大阻力，亦应停止；④冲洗时应密切观察患者的眼球和面颊部，如患者诉有眶内胀痛或眼球有挤压出的感觉时应停止冲洗；若发现面颊部肿起时亦应停止冲洗；⑤穿刺过程中患者如出现晕厥等意外，应即刻停止冲洗，拔除穿刺针，让患者平卧，密切观察并给予必要处理；⑥拔除穿刺针后，如遇出血不止，可在穿刺部位压迫止血；⑦若疑发生气栓，应速将患者置于头低位和左侧卧位（以免气栓进入颅内血管和动脉系统、冠状动脉），并立即给予吸氧及采取其他急救措施。

7.额窦环钻引流急性额窦炎保守治疗无效且病情加重时，为避免额骨骨髓炎和颅内并发症，需行此术。

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