干祖望对慢性咽炎临证思辨方法一

干祖望,出生于上海市金山县,著名中医学家,中医耳鼻咽喉科专家。年届百岁,仍未退休,现任南医院教授、主任医师。他首先创立中医耳鼻喉科“中介”学说，脱“三因”窠臼；倡“四诊”为“五诊”，调整“八纲”为“十纲”，发现了“喉源性咳嗽”和“多涕症”两个新病种。在中医耳鼻喉科理论与临床的方面作出了巨大的贡献。慢性咽炎为耳鼻喉科常见病，却又是临床治疗效果不佳的疾病，干祖望教授治疗此病有其独到的方法，且临床疗效显著。

襄扶“藜藿”

江某，女，14岁。年10月9日初诊。自幼咽炎发作频繁，每年多次，俱以输注抗生素而缓解。前年扁桃体摘除而改善不多。平时感觉咽痒，有痰潴留喉头，不易咯出，且因之清嗓频频；咽喉作干，求饮喜热；两侧鼻道经常交替阻塞；有时两耳闭气不舒；畏寒，入冬则重裘难温；容易感冒。检查：咽后壁暗红，部分黏膜已变性，苍白欠红；右下鼻甲肥大；舌质胖、苔薄，脉细。辨证论治：质禀藜藿之赋，童年已有衰羸之象。脾气一衰，卫气因之而弱，此凛寒及频频感冒之所以作也，正以脾土失坤德之载，精微难生而咽为之病。脾土一弱，清阳失举，呼吸失畅，事在意中。治以重培脾土佐以益气升清，取李东垣补中益气汤合参苓白术散综合裁方。

处方：党参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，白扁豆10g，豆衣10g，柴胡3g，升麻3g，红花6g，甘草3g。并嘱其慎起居，防风寒，饮食忌辛辣。

二诊：年10月30日。在此21天中，咽炎未有急性发作，但仍有畏寒、喉头有痰而不易咯出；稍有咳嗽；胃纳较差。检查：咽后壁仍暗红，变性白黏膜渐呈红活；舌淡红、苔薄，脉细。辨证论治：感冒大多为期匝旬，而且尚有“免疫”之期，今也一寒即难还温，显然属于“虚人感冒”，越表而越虚之境，唯汪昂《医方集解》提出虚人感冒，治不能表，而用补中益气汤。初诊之际早已考虑及之，但收获未能理想，诚恐取补太轻，方宗原旨，加大襄扶力度。

处方：黄芪10g，白术6g，党参10g，茯苓10g，防风6g，穞豆衣10g，紫河车10g，山药10g，升麻3g，甘草3g。服药3周，咽喉诸症已得缓解，续用成药补中益气丸调治。

按：藜藿，原来是指藜芦和藿香两种植物。“藜藿”一词，意思转而泛指粗劣的饭菜饮食。干老在这里用“藜藿”表示患者营养吸收不良、身体虚弱。对于此类藜藿之体，主张用补气健脾之补中益气汤来襄扶。干老崇尚脾胃学说，常自称“私淑东垣”。用补气健脾法治疗慢性咽炎，是他的创造。朱丹溪曾说“喉痹大概多是痰热”，所以自古有“二术”不入喉科之说，喉科疾病实证多属痰热，虚证多属阴虚火旺，不能用苍术、白术之类温燥之品。干老则认为此说与今日疾病谱不符：古代食物匮乏，营养不足而阴虚者多；当今却是饮食不节伤及脾胃者多，体力锻炼少而气虚者多。在慢性咽炎患者中，脾气虚者可占七成。治疗慢性咽炎脾气虚证有多种方法，其中单纯脾虚者首选四君子汤或补中益气汤。

本案患者的特点是病程较长，弱不禁风之体，时值中秋即已畏寒，入冬则“重裘难温”，虚寒之证明显。一般病毒性感冒，“匝旬”（10d左右）可愈，由于病毒在短期内尚不发生变异，所以应有数月“免疫期”。但是此患者竟长期处于类似“感冒”状态中，实际上是气虚和阳虚的表现。初诊时尚未进入冬季，故先治其气虚，取补中益气汤。选用防风，则与黄芪、白术配伍，有玉屏风散之意；红花为佐，在补气同时兼有养血作用。豆衣，是干老治疗慢性咽炎常用的一味药，是大豆的黑色种皮，味甘性平，具有养血平肝、滋阴清热作用。二诊时选用的紫河车则兼具补血补气作用。干老认为这些药补阴血而不损阳气，用在补气方剂中既能气血双补，襄扶虚弱之体，又能使全方不致太过温燥，毕竟慢性咽炎患者咽干是其主症，辨证的同时要兼顾病症的特殊性。

综上，襄扶“藜藿”是针对气虚较甚患者补气健脾的方法，选用补气药为主，佐以少量滋阴养血之品。

培土生金

郭某，女，50岁。年5月12日初诊。慢性咽炎10年之久。主诉干燥，波及口腔，疼痛而痒，痰样物附着于喉壁，咯之不爽；咽部常有异物感；对灰尘、烟气特别敏感；求饮喜温，胸闷，夜寐多梦。检查：咽后壁淋巴滤泡增生，部分黏膜萎缩；舌淡红、苔薄，脉细。辨证论治：坤德失其厚载，精微运化失常，取李东垣法。

处方：太子参10g，茯苓10g，山药10g，白术6g，白扁豆10g，百合10g，玄参10g，沙参10g，桔梗6g，甘草3g。

二诊：年5月30日。上方已进18剂。口干稍稍缓解，痰样异物感依然存在，胸闷已解。向有口腔溃疡，近日又发作了3d，右侧颈部作痛。检查：咽后壁小血管扩张，黏膜萎缩改善；舌腹部右侧有小溃疡1个；舌淡红、苔薄，脉细。辨证论治：培土生金之法，矢已中鹄，当然坚持。转添溃疡，胃热所致。一标一本，同时兼顾。

处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，连翘6g，银花10g，芦根30g，茅根10g，山栀10g，甘草3g。

三诊：年6月16日。累计进药35剂。口腔溃疡愈后未复发。咽部干燥减轻，痰也少些，颈痛减轻，胸闷缓解。唯咽部异物感改善无多。检查：咽后壁黏膜稍感滋润一些；舌苔薄白，脉细。辨证论治：从《脾胃论》裁方，药已中鹄。步原旨出入。

处方：党参10g，茯苓10g，白术6g，山药10g，白扁豆10g，百合10g，沙参10g，麦冬10g，桔梗6g，甘草3g。

四诊：年7月21日。干燥已轻，稠涎亦少；异物感一度消失，近日以奇热不舒而又有出现；出现胸闷，伴有咽痒咳嗽，咳时有痰。检查：咽后壁轻度充血；舌苔薄白，脉平。辨证论治：高温奇热，易感新邪；扶正之法，暂难适应。不能不以祛暑除邪以当急务。

处方：桑叶6g，菊花10g，银花10g，连翘10g，杏仁10g，象贝10g，射干3g，鸡苏散（包）12g，青蒿10g。

五诊：年8月4日。咽部干燥好得多，异物感也残存不多，颈痛（在甲状软骨左侧）很轻，胸闷已畅，咳亦减轻。检查：咽后壁仍有污红感；舌薄腻苔，脉细。辨证论治：症也慢性咽炎，时也正临大暑，治当以清为补，乃张聿青手法也。

处方：生地10g，玄参10g，沙参10g，银花10g，菊花10g，芦根30g，茅根10g，太子参10g，桔梗6g，六一散（包）12g。

六诊：年8月18日。咽干总难消失，饮水求热，异物感也未见全消。检查：咽后壁污红改善；舌薄白苔，脉细。辨证论治：奇干难润，液枯津槁，饮水求热，显然在脾不在肾，仍取培土生金，金充水至。

处方：党参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，白扁豆10g，百合10g，麦冬10g，沙参10g，桔梗6g，甘草3g。

七诊：年9月15日。奇干又感湿润一些，咳嗽基本已消失，仍有些痰，异物感似有似无中。检查：咽后壁污红，比前又见好些。辨证论治：脾阳渐振，肺阴始润。看来培土生金一法，幸无虚投。效方不更，原旨。

处方：党参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，白扁豆10g，焦薏苡仁10g，百合10g，麦冬10g，天花粉10g，沙参10g。

八诊：年10月20日。坚持进药，至今未辍；顽固奇干，总算其润三分之二；一向易感冒，现已不发作；喉头异物感现似有似无之中。检查：咽后壁光滑如常，黏膜已无病态，唯有轻微充血感；舌苔薄白，脉细。辨证论治：顽干奇燥，在锲而不舍之进药后，总算旱魃得驱还我滋润矣。善后扫尾，仍在健脾法中。

处方：党参10g，白术6g，茯苓10g，白扁豆10g，百合10g，山药10g，玄参10g，麦冬10g，沙参10g，女贞子10g。

按：培土生金，是根据五行中土和金的相生关系，在临床上通过补益脾气，起到滋肺阴补肺气的作用，一般用于治疗肺病。干老治疗慢性咽炎采用培土生金法意义在于：脾主运化水谷精微，肺主通调水道；肺虚则津亏，金充则水至；补益脾气，培土生金，咽喉干燥可得缓解。干老采用培土生金法有其特点，并不是只补脾气，而是补脾气和养肺阴并存，这也是培土生金法在治疗咽炎临床应用的特殊性。

本案患者慢性咽炎10年，咽干欲饮而喜温，喉头痰多而难咯，实质是以脾气虚弱为主证，肺阴不足在其次。故以参苓白术散加百合、沙参为基本方。此矢“中鹄”，即守方不更。名老中医不是神。干老治疗慢性咽炎也不指望一蹴而就，其可贵之处就在于问诊比别人详细，分析比别人透彻，方法比别人灵活，因而患者也能很好地配合。其中，二诊突生胃热口疮，四诊时令暑热逼人，处方稍加变通，改为张聿青的甘寒清热法。一旦外邪驱除，立刻恢复采用“东垣手法”，补气为主，培土生金，坚持治疗5个月。于是，“顽干奇燥，在锲而不舍之进药后，总算旱魃得驱，还我滋润矣”！

射马擒王

何某，女，62岁。年10月4日初诊。咽喉干燥，有异物感；痰多而稠，难以咯出，如能咯出稠痰，即可舒服一时；不论饥饱，脘胃部总有胀感。检查：咽黏膜暗红；舌苔薄白，脉细。辨证论治：咽干痰稠，林珮琴目为燥症，以清润为治；胃脘胀满，叶天士视作肝木乘土，治以平肝扶土为是。遵此裁方，谅无不妥。

处方：柴胡3g，白芍6g，橘叶10g，六曲10g，黄芩3g，天竺黄6g，花粉10g，川贝粉（冲服）3g，苏子10g，桔梗6g。

二诊：年10月18日。干燥、痰潴，俱有减轻迹象，唯殊难巩固，常常动荡不安；脘胃作胀，亦已改善。检查：咽黏膜干燥；舌苔薄白，脉细。辨证论治：肝木侮乘脾土，当然脘胃难舒。脾受凌而怯，则精微难化，终致津不上承而咽喉奇干。同时不化津液而产生痰浊，于是潴痰即多。仍取柔木扶土，不事一一兼顾，所谓“射马擒王”之法也。

处方：柴胡3g，白芍6g，当归10g，橘叶10g，枳壳6g，太子参10g，白术6g，川贝粉（冲服）3g，天竺黄6g，桔梗6g。

三诊：年12月6日。咽干润了一些，但仍存在。近三四天似有感冒。干燥再度又来，且伴以疼痛及烧灼辣感。鼻腔稍有堵塞，前几天晨起有锈痰几小口。检查：咽后壁似有泛红，小血管稍有暴露；舌苔薄白，脉细。辨证论治：唐容川曾有“瘀能致燥”之说，可以从血药转移，而且津血同源，更无隔阂。唯今有轻邪新感，暂时取标舍本。

处方：桑叶6g，菊花10g，双花10g，连翘6g，玄参10g，杏仁10g，薄荷6g，桔梗6g，甘草3g。

四诊：年12月20日。感冒痊愈，咽干稍润，残存者依然；饮水减少；疼痛已轻，若大声或多言则咽喉仍有疼痛；咳嗽频作，喉头仍有潴痰；脘胃部隐隐胀感不舒。检查：咽黏膜不充血；舌苔薄白，脉细。辨证论治：纭纭诸症，悉告式微。唯新添咳嗽与脘胀，则又非前诊预计之法可应付矣。暂取张聿青轻清轻养手法。

处方：生地10g，玄参10g，沙参10g，杏仁10g，象贝10g，陈皮6g，焦谷芽10g，六曲10g，枇杷叶10g，桔梗6g。1周后，患者电话告知诸症已愈，并致感谢。

按：杜甫《前出塞九首之六》诗曰：“射人先射马，擒贼先擒王”，后人常用“射马擒王”来比喻抓住要害。干老在治疗慢性咽炎时的“射马擒王”法，是在肺燥、脾虚、肝郁诸证并见，证候复杂时，重点着眼肝与脾的关系，抓住这一对主要矛盾。《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，正是说到肝与脾关系的要害。

本案患者主诉症状不多，咽干、咽异物感、痰稠、腹胀。诸症联系起来看，既类似林珮琴《类证治裁》所描述的“燥症”，又符合叶天士《临证指南医案》所论及的肝木乘土之证。其中咽喉异物感和脘腹胀满是肝郁气滞所致，肝气失于调达是众贼之王，擒贼必先擒王。初诊处方以柴胡、白芍柔肝为先，率全方达到实脾润肺之目的。此法奏效以后，二诊再加入太子参、白术，增强了“实脾”作用。三诊，干老在医案中论述了步步为营的计划：久病干燥，还有唐容川的活血化瘀一招可用。但是不可死搬教条，遇到新感外邪，还须暂时取标舍本，改用疏风祛邪法。四诊，患者感冒初愈，尚存咳嗽，干老采用了甘寒清热、轻清轻养方法作为善后处理，最终诸症皆得缓解。

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