看图识病头痛

21岁，男性，头痛。

T2/FLAIR（A）图像显示脑室周围和深白质内有非特异性高信号，这在年轻患者中是异常的。矢状位T2（B）显示C2后的血管翳（箭头所示），导致中度椎管狭窄。轴向T2（c）图像显示双侧视网膜弥漫性增厚（箭头）和视网膜。矢状位T2（D）显示左侧颞下颌关节（TMJ）变性（箭头）。右侧颞下颌关节也退化（未显示）。轴向T2（E）影像显示双侧颅中窝（箭头）内有明显的脑脊液间隙。轴向T2（F）图像显示额骨骨质增生沿额缝和没有右额窦充气（箭头）。矢状面T2（G）图像显示左上颌磨牙间距增加（箭头）。在右侧也有类似的发现（未显示）。

答案：Hunter综合征

Hunter综合征伴中-重度二尖瓣关闭不全2例

Hunter综合征(MIM)即黏多糖贮积症Ⅱ型(MucopolysaccharidosisⅡ,MPSⅡ型),是一种罕见的遗传性黏多糖代谢障碍性疾病,由于艾杜糖醛酸硫酸酯酶(Iduronate-2-sulfatase,IDS,EC3.1.6.13)基因突变所致。患者溶酶体中缺乏IDS,黏多糖不能降解,硫酸乙酰肝素(heparansul-fate,HS)、硫酸皮肤素(dermatansulfate,DS)在各种组织的溶酶体中贮积,导致多器官进行性损伤,患者表现为智力低下、骨骼异常、关节僵硬、面容丑陋等。

本病多累及心血管系统,心脏瓣膜结构和功能异常是最常见的心血管病变。年2月至年11月我们收治2例Hunter综合征伴中-重度二尖瓣关闭不全患儿。现报告如下。

1病例资料

例1.患儿男,2岁3个月。因“发现脊柱侧弯22个月、心脏杂音19个月”于-04-25收入妇女儿童医疗中心。

患儿为第2胎,第2产,足月剖宫产。

生后5个月时出现脊柱侧弯,医院就诊,行胸椎、腰椎摄片,示“胸11椎体Ⅰ-Ⅱ度向前滑脱”,未予治疗。

生后8个月时患感冒医院就诊发现心脏杂音,行超声心动图示“左房、左室明显增大,二尖瓣前叶脱垂,二尖瓣中-重度关闭不全”,反应迟钝进行性加重,走路不稳,智力低下,能发单音和简短词语。为进一步诊治来我院就诊,拟诊“黏多糖贮积症”收入院。

体检：呼吸(R)26次/min,脉搏(P)次/min,BP82/50mmHg(1mmHg=0.kPa),身高88cm,体重13.3kg,头围54.5cm,神志清楚,皮肤粗糙,毛发浓密,耳大,面貌丑陋,前额突出,双眉浓厚,唇大而外翻。双肺呼吸音清。心前区隆起,心率次/min,心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹部平坦,肝右肋下2.0cm,质地软,脾未触及。肘部及腕关节变形,脊柱侧弯。患儿出生时父亲29岁、母亲31岁,表型均正常,非近亲结婚,家族中无类似病史。

辅助检查：尿黏多糖定量(1,9-二甲基亚甲蓝-Tris比色法)0.g/L(参考值0.07g/L),尿黏多糖与肌酐比值.4(参考值26.2±11.7),尿黏多糖琼脂糖凝胶电泳显示DS阳性,HS、硫酸角质素(keratansulfate,KS)、硫酸软骨素(chondroitinsulfate,CS)均为阴性。血电解质正常,丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶均正常,抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA抗体均阴性,外周血白细胞α-L-艾杜糖酶38.8nmol/(mg·h)[参考值25.4~nmol/(mg·h)],IDS0nmol/(mg·h)[参考值14.8~nmol/(mg·h)],半乳糖胺-6-硫酸酯酶51.7nmol/(mg·h)[参考值40~nmol/(mg·h)],β-半乳糖苷酶.8nmol/(mg·h)[参考值50.3~nmol/(mg·h)],芳基硫酸酯酶95.4nmol/(mg·h)[参考值50.4~nmol/(mg·h)],β-葡萄糖醛酸酶.2nmol/(mg·h)[参考值38.1~nmol/(mg·h)]。

尿气相色谱-质谱分析：未见明显特征性异常有机酸代谢产物。患儿母亲外周血白细胞α-L-艾杜糖醛酸酶、IDS、半乳糖胺-6-硫酸酯酶、β-半乳糖苷酶、芳基硫酸酯酶、β-葡萄糖醛酸酶均正常。

X线检查结果示：脊柱向后弯曲,胸11椎体向前滑脱(Ⅱ度,图1a)；手腕X线见尺、桡骨之间的间隙增宽,桡骨远端关节向尺侧倾斜,2至5掌骨基底变尖,指骨远端呈锥样。胸椎、腰椎CT冠状位示胸11椎体明显变扁,脊柱以胸11为中心轻度向左侧弯(图1b)。

心电图示：窦性心动过速,左心室高电压。超声心动图示左心房(35mm)、左心室(45mm)明显增大,二尖瓣回声粗乱、前叶脱垂,见返流(中-重度,返流面积约4.6cm2),射血分数(EF)为69%。

图1：病例1影像图片资料

aX线胸片示脊柱向后弯曲,胸11椎体向前滑脱(Ⅱ度)；bCT检查示胸11椎体明显变扁,脊柱以胸11为中心轻度向左侧弯

例2.患儿男,4岁5个月。因“发现心脏杂音1年余”于-12-04日收入广州市妇女儿童医疗中心。患儿为第2胎第1产,足月剖宫产。生后1岁左右开始双手指关节活动受限,脊柱后突,头大。2岁多开始睡眠时出现鼾声,感冒后尤为明显,易患感冒,智力低下。1年前因“鸡胸”、“多动”医院就诊,体检发现心脏杂音,未予进一步诊治。来我院就诊,拟诊“黏多糖贮积症”收入院。

体检：R24次/min,P92次/min,BP98/56mmHg,身高.5cm,体重22.0kg,头围58.2cm,神志清楚,皮肤大块青斑,颈短,耳大,前额突出,双眉浓厚,无角膜云翳,视力正常。双肺呼吸音清。心前区隆起,心率92次/min,心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹部平坦,肝右肋下3.5cm,质地软,脾未触及。双手指关节伸展受限,脊柱后突。

父母表型均正常,非近亲结婚,家族中无类似病史。

辅助检查：尿黏多糖定量(1,9-二甲基亚甲蓝-Tris比色法)1.04g/L,尿黏多糖与肌酐比值.7,尿黏多糖琼脂糖凝胶电泳显示DS阳性,HS、KS、CS均为阴性。丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶均正常,抗链球菌溶血素“O”阴性,血脂正常。尿气相色谱-质谱分析：未见明显特征性异常有机酸代谢产物。外周血白细胞α-L-艾杜糖酶34.9nmol/(mg·h),IDS0nmol/(mg·h),半乳糖胺-6-硫酸酯酶.5nmol/(mg·h),β-半乳糖苷酶93.9nmol/(mg·h),芳基硫酸酯酶76.2nmol/(mg·h),β-葡萄糖醛酸酶.4nmol/(mg·h),α-1,4-葡萄糖苷酶16.9nmol/(mg·h)。

心电图示：窦性心动过速。患儿母亲外周血白细胞α-L-艾杜糖酶、IDS、半乳糖胺-6-硫酸酯酶、β-半乳糖苷酶、芳基硫酸酯酶、β-葡萄糖醛酸酶、α-1,4-葡萄糖苷酶均正常。

心电图示：窦性心动过速,左心室高电压。超声心动图示左心房(27mm)、左心室(48mm)明显增大,二尖瓣、主动脉瓣回声明显增强,收缩期二尖瓣前叶向左房侧脱出,见偏心性返流(中度,返流面积约3.9cm2),EF为64%(图2)。

2：病例2超声心动图

a左心房、左心室明显增大,二尖瓣回声明显增强,收缩期二尖瓣前叶向左房侧脱出；b收缩期二尖瓣左房侧见偏心性返流

2讨论

Hunter综合征是一种严重致残、致死性的X连锁隐性遗传病,由加拿大CharlesHunter于年首次报道。

该病系由于基因突变导致溶酶体内IDS缺乏或活性降低,以致糖胺聚糖(glycosaminoglycans,GAGs)如DS和HS不能正常降解,并在体内大量积贮,引起全身多脏器和组织包括骨骼、关节、眼、耳、齿、皮肤、心血管、肝脾和中枢神经系统等病变,同时伴有黏多糖尿,DS、HS从尿中大量排出。

发病率美国报道为1∶活产男婴,英国为1∶活产男婴,澳大利亚为l∶活产男婴,国内尚未见MPSⅡ流行病学报道。

患者多为男性。女性少见,通常为携带者,即使发病,症状也很轻微,X染色体非随机失活可能是女性患儿的发病机制之一。

临床表现具有高度异质性,共同的临床表现有精神运动发育迟缓、身材矮小、面容丑陋、多发性骨骼畸形、关节挛缩活动受限、听力障碍、巨大舌、牙列不齐、肝脾大等。

按是否累及中枢神经系统分为轻型和重型。轻型患者一般10岁后发病,临床症状较轻,不累及中枢神经系统,智能发育正常或轻度障碍,可存活至30~60岁。重型患者多于2~4岁起病,多数在10~20岁内因进行性神经系统病变伴气道阻塞性病变或因瓣膜病变、肺动脉高压及心肌病变所致心力衰竭而死亡。

分子遗传学分析表明,MPSⅡ患者的不同症状是由不同的IDS基因突变位点决定的。

Hunter综合征常累及心血管系统。未经降解的GAGs进行性地积贮于心内膜、心肌、腱索、瓣膜海绵层。

肉眼观,瓣膜游离缘不规则纤维化和小结节形成,瓣叶外表如同“棒状小叶”,瓣叶增厚、轻度钙化、融合,瓣下腱索和乳头肌增厚,瓣叶活动受限。

光镜下可见二尖瓣、冠状动脉、主动脉的细胞胞浆空泡形成。

电子显微镜观察到心肌细胞增大,或被电子发光的胞浆空泡所包裹,这些空泡贮积未经降解的GAGs。

心血管病变常见有二尖瓣和主动脉瓣病变(狭窄和/或关闭不全)、心肌肥厚、传导系统损伤、心律失常、高血压、冠状动脉狭窄伴心肌缺血、肺动脉高压、充血性心力衰竭等。

Schwartz等复习77例Hunter综合征病例,其中38例行超声心动图检查,二尖瓣返流最常见(24例),其次为主动脉瓣返流(15例),三尖瓣返流(4例),二尖瓣狭窄(1例),主动脉瓣狭窄(2例)。

Kampmann等(HunterOut

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