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动脉针穿刺屡战屡败，问题到底出在哪儿
有创动脉血压的监测因有着可以持续动态直接地监测动脉压力的变化过程，准确可靠，随时取值。
还有可根据动脉波形变化判断心肌收缩功能，同时可反复采集动脉血气标本，减少病人痛苦等诸多优点。在ICU深受欢迎，得以有效应用。
但动脉走向不像静脉那样多数清晰可见，特别像休克、危重患者、严重的周围血管收缩、高循环功能障碍等患者，其动脉针的穿刺相对来说就更加难上加难。
近日，笔者尝试的几个动脉穿刺都比较失败，穿刺失败后更易引起血管痉挛，增加了再次穿刺的难度。
疑惑与满是挫败感之余，除了询问科室有经验的老师，向他们取经之外，闲时决定继续查找相关资料，找出问题之根本。
经皮动脉穿刺置管术是在严格无菌操作技术下，经皮将动脉导管置入动脉内，通过接压力传导组，直接测量动脉内的血压。
置入部位首选桡动脉，其次为肱动脉和股动脉。
穿刺之前，除了物品（这里不再赘述）需要准备齐全外，Allen试验也必不可少。
具体做法：
嘱患者受检测手指握拳，将手抬至心脏水平以上，压紧腕部桡尺动脉，此时手掌应缺血而苍白。
5s后放松手指将手放回心脏水平，松开尺动脉，观察手掌血运情况。
15s内手掌转红，表明尺动脉通畅，结果为阴性；若15s内未转红，表明尺动脉不通畅，结果为阳性。
只有当Allen试验结果为阴性时才可进行桡动脉穿刺置管。
还有一种Allen试验的改良方法：
利用血氧饱和度来检查，将指脉氧夹子夹在患者待测手掌拇指上，先记录基础SPO2波形图，压迫同侧桡动脉阻断桡动脉血流并观察此时SPO2数值及波形曲线，以判断桡尺侧支代偿情况。
当然，动脉穿刺之前，还有一点需要注意的就是：心静，一定要淡定，所谓『心急吃不了热豆腐』。
动脉搏动这个东西是『可遇不可求』的，太急于求成，反而事倍功半。
一切准备就绪后，便可以进行动脉穿刺了。
Step1：让病人取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕头，使手臂屈曲60°（若患者躁动不安，由一人握住患者上肢，两人相互配合最佳）。
Step2：摸清桡动脉搏动最强点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌巾，在搏动最明显处用利多卡因做浸润麻醉至桡动脉两侧，以免引起动脉痉挛。
说到此，我一直在思考，屡次穿刺失败是否与用了利多卡因局麻麻醉后对动脉血管有影响有关。
但通过查阅文献发现用利多卡因局麻可以有效减轻疼痛，并且作用快、弥散广、穿透性强，减少血管痉挛收缩，用量小对人体安全，不仅简便易行，反而大大提高了穿刺的成功率。
Step3：触摸到动脉搏动最强处，在后1cm处与皮肤呈30°（可根据患者动脉深浅适当调整）与桡动脉走向平行进针。
当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的穿透感，并有血液呈搏动状涌出，此时，保持针不动。
将套管针放低，与皮肤呈10°，再将其推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送人桡动脉内，推至所需深度，拔出针芯。
Step4：连接压力传导组，固定好穿刺针，写上置管时间，责任人，用无菌巾盖住压力传动组，防止污染。
看其步骤似乎不难，那为什么我经常穿刺失败呢？
反思原因，有以下总结。
客观原因：老年、女性、肥胖、低血压、血管迂曲、脉搏细速、触摸不清楚等。
自身原因分析及解决办法：
1、定位。触摸时用食指去触摸，建议将食指竖起，用指尖而不是指腹，减少接触面积。
同时上下移动感受搏动最明显的位置，将左手食指、中指、无名指由远及近放置于搏动最强处，食指为穿刺靶点，三指所指路线为进针方向。
2、穿刺点的选择：一般选择在桡骨茎突近端1cm处，桡侧腕曲肌肌腱和桡骨头之间，此处动脉走行较直且相对表浅，分支较少，穿刺更易成功。
3、进针后，若没有血液从针尾部流出，切忌反复同一个方向反复穿刺，需向左向右略微调整操作方向，若均未击中，应更换穿刺点。
在调整方向时，每次退针一定要退到皮下，对于皮肤松弛、动脉易滑动的要用食指按压住搏动的动脉，穿刺击中后见到针尾部有血液流出放松手指，再进行下一步操作。
穿刺针芯和外套管有2-3mm的距离，针芯进入血管后看到针芯尾部有血液流出应将针整体放平，再前行2-3mm。
笔者穿刺失败，很多时候都是尾部有血液流出，但一旦再进行下一步置管时便失败，此时若无血流流出，可后退外套管有血液流出即可。
若仍无血液流出，可放回针芯，用微调法，直至针芯见血后再放平置入2-3mm，一直有血液流出，置入外套管，重复以上操作直至置管成功。
4、穿刺时应尽量使手臂平伸外展20°-30°，手掌朝上，适当抬高腕关节5-8cm，并且保持腕关节处于过伸状态。
同时穿刺的速度也很重要，对于皮肤松弛易滑动的进针可以速度稍快，对于皮肤较紧的要慢些进针，仔细感受动脉走向。
值得注意的是，由于频繁及操作时间过长，针尾部充满了血液有碍观察血液流出情况，可以在拔出针芯后在套管尾部接上5ml注射器来判断外套管的位置。
一旦不畅或缓慢抽出就代表外套管不在血管内，很可能是在血管旁。
其实每个人的动脉走向及搏动强弱都有所不同，穿刺者的心态及技术等因素对穿刺成功与否也有很大影响，在真正实施过程中总会出现各种各样的问题。
理论当然需要熟练掌握，但真正的实践亦必不可少，只有通过不断的操作、摸索、实践，才能孰能生巧，找到穿刺成功的秘诀与窍门。
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