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牙髓炎
牙 髓 炎
本单元内容为考试的重点，出题点较多。考生应重点掌握各型牙髓炎的临床表现、诊断及治疗方案，并对各型牙髓炎作出鉴别。复习时加强训练，通过习题加深内容记忆。
一、可复性牙髓炎
可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，它相当于牙髓病的组织病理学分类中的“牙髓充血”。由于“充血”是炎症全过程中自始至终的一种病理表现，因而，严格地讲“牙髓充血”既不能构成一种组织学诊断，也更谈不上作为临床诊断用语了。
在临床实际工作中，若能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同时给予患牙适当的治疗，此时患牙的牙髓是可以恢复到原有状态的。基于这一临床特点，将其称为“可复性牙髓炎”更为符合实际。但若外界刺激持续存在，则牙髓的炎症继续发展，患牙转成不可复性牙髓炎。
（一）临床表现
1．症状
当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。没有自发性疼痛。
2．检查
（l）患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，如深龋、深楔状缺损。或可查及患牙有深牙周袋，也可受累于咬合创伤或过大的正畸外力。
（2）患牙对温度测验，尤其对冷测表现为一过性敏感，且反应迅速。当去除刺激后，症状仅持续数秒即缓解。
（3）叩诊反应同正常对照牙，即叩痛（－）。
（二）诊断及鉴别诊断
1．诊断要点
（1）主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛。
（2）可找到引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害。
（3）对牙髓活力测验的反应阈值降低。
2．鉴别诊断
（1）深龋：
患有深龋的牙对温度刺激也敏感，但往往是当冷、热刺激进入深龋洞内才出现疼痛反应，而刺激去除后症状并不持续。在实际临床检查时，用冰棒冷测深龋患牙的正常牙面，其反应与对照牙是相同的，只有当冰水滴入洞中方可引起疼痛。而可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感。当深龋与可复性牙髓炎一时难以区别时，可先按可复性牙髓炎的治疗进行安抚处理。
（2）不可复性牙髓炎：
可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎的区别关键在于前者绝无自发痛病史，后者一般有自发痛史；对温度测验的反应，可复性牙髓炎患牙有一过性敏感，而不可复性牙髓炎患牙由温度刺激引起的疼痛反应程度重，持续时间较长久，有时还可出现轻度叩痛。在临床上，若可复性牙髓炎与无典型自发痛症状的慢性牙髓炎时难以区分。可先采用诊断性治疗的方法，即用氧化锌丁香油酚粘固剂进行安抚治疗，在观察期内视其是否出现自发痛症状再明确诊断。
（3）牙本质过敏症：
患有牙本质过敏症的患牙往往对探、触等机械刺激和酸、甜等化学刺激更敏感。而可复性牙髓炎主要是对冷、热温度刺激一过性敏感。
（三）治疗方案
去除感染源，避免外界温度刺激患牙，给牙髓恢复正常提供条件。
二、急性牙髓炎
急性牙髓炎的临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现，龋源性者尤为显著。无慢性过程的急性牙髓炎多出现在牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激以及感染等情况下，如手术切割牙体组织等导致的过度产热、充填材料的化学刺激等。
必须加以说明的是应该对临床上表现出来的急性症状与组织病理学上的急性炎症区分开来。因为从组织病理学的角度来看，所谓的急性炎症过程是短暂的，它很快就会转为慢性炎症或因得到引流而使急性炎症消退。但是，由炎症引起的急性症状却可持续较长时间，给患者造成巨大痛苦。出现疼痛的牙髓炎症多数为慢性炎症，而且炎症常已存在了相当长的时间。
例如在深龋的进展过程中，牙髓早已有了慢性炎症，而此时，在临床上可能还未出现典型的急性症状。疼痛症状的出现常与作为渗出物引流通道的冠部开口被堵塞有关。因此，在临床诊断时，就可将有急性疼痛症状出现者视为慢性炎症的急性发作。
（一）临床表现
1．症状
急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）的主要症状是剧烈疼痛，疼痛的性质具有下列特点。
（1）自发性阵发性痛：
在未受至任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛，疼痛可分作持续过程和缓解过程，即所谓的阵发性发作或阵发性加重。在炎症的早期，疼痛持续的时间较短，而缓解的时间较长，可能在一天之内发作两三次，每次持续数分钟。到炎症晚期，则疼痛的持续时间延长，可持续数小时甚至一整天，而缓解时间缩短或根本就没有了疼痛间歇期。炎症牙髓出现化脓时，患者可主诉有搏动性跳痛。
（2）夜间痛：
疼痛往往在夜间发作．或夜间疼痛较白天剧烈。患者常因牙痛难以入眠，或从睡眠中痛醒。
（3）温度刺激加剧疼痛：
冷、热刺激可激发患牙的剧烈疼痛。若患牙正处于疼痛发作期内，温度刺激可使疼痛更为加剧。如果牙髓已有化脓或部分坏死，患牙可表现为所谓的“热痛冷缓解”。这可能是因为牙髓的病变产物中有气体出现，受热膨胀后使髓腔内压力进一步增高，产生剧痛。反之，冷空气或凉水可使气体体积收缩，减小压力而缓解疼痛。临床上常可见到患者携带凉水瓶就诊，随时含漱冷水进行暂时镇痛。
（4）疼痛不能自行定位：
疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙所在，且疼痛呈放散性或牵涉性，常常是沿三叉神经第二支或第三支分布区域放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部。但这种放散痛不会发生到患牙的对侧区域。
2．检查
（1）患牙可查及接近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾病，也可见牙冠有充填体存在，或可查到患牙有深牙周袋。
（2）探诊常可引起剧烈疼痛。有时可探及微小穿髓孔，并可见有少许脓血自穿髓孔流出。
（3）温度测验时，患牙的反应极其敏感或表现为激发痛。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。
（4）牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适；而处于晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的外围区已波及根尖部的牙周膜，可出现垂直方向的叩诊不适。
（二）诊断及鉴别诊断
1．诊断要点
（1）典型的疼痛症状。
（2）患牙肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。
（3）牙髓温度测验结果可帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。
2．鉴别诊断 见表3-2～表3-4（）。
表3-2三叉神经痛鉴别诊断（）鉴别要点
三叉神经痛
急性牙髓炎
疼痛的性质
电击、针扎、撕裂痛，程度剧烈
尖锐、程度剧烈
发作时间
突然发作，时间短暂。每次持续数秒至数分钟，最长不超过5min，白天较重
阵发性的自发性痛。早期间歇性，夜间痛，时间长
疼痛诱发
扳机点
无
定位和放散分布
定位并沿三叉神经放散痛
不定位，向一侧头面部放散
冷热刺激痛
无
引起或加重疼痛
治疗诊断
治疗患牙无效，止神经痛药有效
治疗患牙有效
表3-3龈乳头炎的鉴别诊断鉴别要点
龈乳头炎
急性牙髓炎
疼痛性质
持续的胀痛
剧烈的疼痛阵发性的自发性痛
疼痛定位
能定位
不能定位
检查所见
食物嵌塞因素，充血、水肿的牙间乳头探痛出血
致髓性因素（龋、非龋、牙周炎等），温度测验引起疼痛
表3-4急性上颌窦炎鉴别诊断鉴别要点
急性上颌窦炎
急性牙髓炎
疼痛的性质
上颌前磨牙至磨牙持续性胀痛
尖锐、程度剧烈
症状
上颌窦前壁有压痛，伴头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状
伴有牙体近髓缺损或牙周疾病，疼痛向头面部放散
（三）治疗方案
1．摘除牙髓，镇痛，缓解急性症状。
2．有条件者可行一疗次根管治疗。
三、慢性牙髓炎（最常见牙髓炎，）
（一）临床表现
病程长，冷、热刺激痛史；时有阵发性隐痛或自发性钝痛；温度测验异常（敏感、迟钝），去除刺激后疼痛持续较长时间；轻度咬合痛或叩痛；定位患牙。临床根据不同表现，又分为三种类型（）：
1．慢性闭锁性牙髓炎（、、、、）
（1）症状：
无明显的自发痛。但是，曾有过急性发作的病例或由急性牙髓炎转化而来的病例则可诉及有过剧烈自发痛的病史，也有从无自发痛症状者。几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。
（2）检查
①查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾病。
②洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。
③患牙对温度测验的反应多为热测引起迟缓性痛，或表现为迟钝。
④多有轻度叩痛（＋）或叩诊不适感（±）。
2．慢性溃疡性牙髓炎
（l）症状：
多无自发痛，但患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。另一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。
（2）检查
①查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患者由少怕痛而长期失用患牙，以至患牙见有大量软垢、牙石堆积，洞内食物残渣嵌入较多。
②去除腐质，可见有穿髓孔。用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。
③温度测验表现为敏感。
④一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。
3．慢性增生性牙髓炎
此型牙髓炎的发生条件有两个，即患牙根尖孔粗大，血供丰富以及穿髓孔较大，足以允许炎症牙髓增生皱息肉状并自髓腔突出。因此，慢性增生性牙髓炎多见于青少年患者。
（l）症状：
一般无自发痛，有时可有患者诉说每进食时患牙感疼痛或有进食出血现象，因此，长期不敢用患侧咀嚼食物。
（2）检查：
患牙大而深的龋洞中有红色、“蘑菇”形状的肉芽组织，又称作“牙髓息肉”，它可充满整个洞内并达咬合面，探之无痛但极易出血。由于长期的失用，常可见患牙及其邻牙有牙石堆积。
当查及患牙深洞处有息肉时，临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。
牙龈息肉多是在患牙邻面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞加之患牙龋损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞所形成的空间增生，形成息肉样肉芽组织。牙周膜息肉是在多根牙的龋损穿通髓腔后进而破坏髓室底，根分叉处的牙周膜因外界刺激而反应性增生，肉芽组织由髓底穿孔处长入连通髓腔的龋损内，洞口外观极像牙髓息肉。
临床上进行鉴别时，可用探针探查息肉的蒂部以判断息肉的来源。当怀疑为牙龈息肉时，还可自蒂部将其切除，见出血部位位于患牙邻面龋洞龈阶外侧的龈乳头位置即可证实判断。对牙髓息肉和牙周膜息肉进行鉴别时，应仔细探查髓室底的完整性，摄X线片可辅助诊断。
（二）诊断及鉴别诊断（、）
1．诊断要点
（1）可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。
（2）肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因。
（3）患牙对温度测验的异常表现。
（4）叩诊反应可作为很重要的参考指标。
在临床上诊断时，一般仅对患牙作出“慢性牙髓炎”的诊断即可。如果出现上述各型的典型表现，可以分别诊断为闭锁型、溃疡型及增生型。这是因为临床对洞底是否与髓腔穿通的检查结果与实际的组织学表现常有出入，再者从治疗方法的选择上，这三种类型也并无区别。还有一点需要注意的是当无典型临床表现的深龋患牙，在去净腐质时发现有露髓孔，甚或在去腐未净时已经露髓，亦即诊断为“慢性牙髓炎”。
2．鉴别诊断
（1）深龋：
无典型自发痛症状的慢性牙髓炎有时与深龋不易鉴别。可参考温度测验结果进行判断。深龋患牙对温度测验的反应与对照牙是相同的，只是当温度刺激进入洞内才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失；而慢性牙髓炎对温度刺激引起的疼痛反应会持续较长时间。另外，慢性牙髓炎可出现轻叩痛，而深龋患牙对叩诊的反应与正常对照牙相同。
（2）可复性牙髓炎：
见本节可复性牙髓炎鉴别诊断。
（3）干槽症：
患侧近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨而暴露，出现臭味。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾病指征。
（三）治疗方案
牙髓摘除后根管治疗。有条件者可行一疗次根管治疗。
四、残髓炎
残髓炎也属于慢性牙髓炎。发生在经牙髓治疗后的患牙，由于残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏了未做处理的根管，因而命名为残髓炎。
1．临床表现
（1）症状：
残髓炎的临床症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛。因炎症是发生于近根尖孔处的根髓组织，所以患牙多有咬合不适感或轻微咬合痛。患牙均有牙髓治疗的病史。
（2）检查
①患牙牙冠见有做过牙髓治疗的充填体或暂封材料。
②对患牙施以强冷或强热刺激进行温度测验，其反应可为迟缓性痛或仅诉有所感觉。
③叩诊轻度疼痛（＋）或不适感（±）。
④去除患牙充填物，用根管器械探查病患根管至深部时有感觉或疼痛。
2．诊断及鉴别诊断
（1）有牙髓治疗史。
（2）有牙髓炎症状表现。
（3）强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。
（4）探查根管有疼痛感觉即可确诊。
与急、慢性牙髓炎相鉴别，主要无牙髓治疗史。
3．治疗方案
去除残髓或找到并处理遗漏根管，重做根管治疗。
五、逆行性牙髓炎
逆行性牙髓炎的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症，也可由局限的慢性牙髓炎急性发作。因为此型牙髓炎的感染走向与通常由冠部牙髓开始，逐渐向根部牙髓进展的牙髓炎方向相反，故名为逆行性牙髓炎。感染通过近牙颈部和根分叉部侧支根管引起的牙髓发炎多为局限性牙髓炎，疼痛并不非常剧烈。而由根尖方向引起的逆行性牙髓炎对牙髓血供影响极大，临床上可以急性症状表现出来。逆行性牙髓炎是牙周-牙髓联合征的一型。
1．临床表现
（1）症状：
患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷、热刺激痛，放散痛，夜间痛等典型的急性牙髓炎症状。也可呈现为慢性牙髓炎的表现，即冷、热刺激敏感或激发痛，以及不典型的白发钝痛或胀痛。患牙均有长时间的牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动、咬合无力或咬合疼痛等不适症状。
（2）检查
①患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙龈水肿、充血、牙周袋溢脓。牙有不同程度的松动。
②无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。
③对多根患牙的牙冠不同部位进行温度测验，其反应可为激发痛、迟钝或无反应。这是由于同一牙不同根管内的牙髓病理状态不同所致。
④患牙对叩诊的反应为轻度疼痛（+）至中度疼痛（++），叩诊呈浊音。
⑤X线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。
2．诊断及鉴别诊断
（1）诊断
①患者有长期的牙周炎病史。
②近期出现牙髓炎症状。
③患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。
④患牙有严重的牙周炎表现。
（2）鉴别诊断：
与一般的急、慢性牙髓炎鉴别：
有急、慢性牙髓炎的症状，无严重的牙体疾病；温度测验明显异常；有接近或到达根尖深牙周袋；X线片相应根周的牙槽骨吸收。
3．治疗方案
（1）根据患牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后来决定是否保留患牙。
（2）患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性症状，再行根管治疗。
（3）同时进行牙周系统治疗。
（4）必要时考虑将患根截除，保留患牙。
（5）如牙周病变严重，治疗预后差，则可直接拔除患牙镇痛。
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