IJOI病例分享安氏I类前牙反

IntJOrthodImplantol;46:72-80

医师：Drs.ChrisChang,YaChenChen,W.EugeneRoberts

患者：MissLin

医师简介

张慧男博士（台湾）

中国台湾新竹贝多芬齿颌矫正中心创始人

美国齿颌矫正专科医师学院(ABO)认证正畸医生

美国印第安那普渡大学齿颌矫正研究所博士

IJOI(国际正畸植牙期刊)发行人

治疗前诊断

一16岁女性患者，因前牙反??、上尖牙位于牙弓外前来咨询。头影测量的骨型在正常范围内(withinnormallimits,WNL)，双侧后牙段为安氏I类关系。所有的第三磨牙均阻生，双牙弓狭窄。双牙弓重度拥挤，但没有功能性移位及颞下颌关节紊乱病史。不调指数(discrepancyindex,DI)为30。

病因

该错??畸形可能与源于两个发育性问题：1.由于食物较软、咀嚼负荷不足导致的牙弓宽度不足，及2.上颌中切牙腭向异位萌出造成前牙反??。

面部/软组织/宏观美学

微凸的侧貌(G-Sn-Pg)在正常范围内(withinnormallimits,WNL)，唇前突于E线(-2/+2mm)，下唇唇红不对称。鼻唇角、面部垂直向比例及颏突度WNL。

微笑/迷你美学

笑弧不调，伴严重拥挤导致的前牙区不齐、上尖牙位于牙弓外、前牙反??及过宽的颊旁间隙。

牙齿/微观美学

牙列不美观是由于双颌严重拥挤、前牙反??及位于牙弓外位置较高的尖牙造成的。牙龈高度不规则，伴龈炎，尖牙唇面尤重。上颌左侧中切牙比相邻的右侧中切牙宽约1mm。双侧下颌第一磨牙可见龋坏。

治疗目标与计划

改善口腔卫生以消除龈炎并修复龋坏。拔除四颗第一前磨牙以解除前牙拥挤。使用全口固定DamonQ?自锁矫治器，并选择下述不同转矩的托槽(Ormco,Glendora,CA)。粘结上颌托槽，于下颌第二磨牙??面置玻璃离子biteturbos(BTs)以打开垂直向咬合(verticaldimensionofocclusion,VDO)。用.″CuNiTi弓丝纠正前牙反??并排齐上颌尖牙。按照制造商推荐的弓丝使用顺序，并使用经预拉伸的橡皮链来关闭上、下颌牙弓的间隙。通过邻面去釉(interproximalstripping,IPR)、关闭间隙来改善牙齿大小的不对称与黑三角。根据需要重粘托槽、调整弓丝，以微调最终的牙齿排列及咬合。

使用的矫治器：

Damon?Q?

所选择的DamonQ转矩

上1：标准转矩(+15?)

上2：标准转矩(+6?)

上3：高转矩(+11?)

下2-2：标准转矩(-3?)

下3：高转矩(+13?)

治疗顺序

安置固定矫治器前，修复龋坏并纠正口腔不良卫生。弓丝顺序表列出了力学方案。

治疗开始时粘结上颌牙弓托槽

上颌：7-7直接粘结托槽，因缺乏空间而没有粘结左上2。置.″CuNiTi弓丝并于右上1托槽的近、远中放置停止管。左上1与左上3间置螺旋开大簧来增加空间。

下颌：下颌第二磨牙(右下7和左下7)??面置BTs。

3个月

上颌：前牙反??被纠正，上颌拔牙间隙基本关闭。在左上3近中的弓丝上固化流动树脂来为螺旋开大簧加力。

下颌：7-7直接粘结托槽，置.″CuNiTi弓丝并于左下1的近、远中放置停止管。除位于牙弓舌侧的右下2和左下2外，弓丝均入槽。右下3与右下1、左下1与右下3之间置螺旋弹簧以打开间隙。

6个月

上颌：粘左上2托槽，重粘右上3、右上2托槽，换.x.″CuNiTi弓丝。

下颌：取下螺旋开大簧，左下2、右下2.″CuNiTi弓丝入槽。

10个月

上颌：右上2至左上2IPR，换.x.″TMA弓丝。左上3、右上3托槽中插入牵引钩，6-6用橡皮链关闭邻间隙。

下颌：换.x.″CuNiTi弓丝。

12个月

上颌：置.x.″不锈钢(stainlesssteel,SS)弓丝，右上3、左上3处外展，右上4、左上4处下降。前牙段(3-3)SS丝连扎，下颌双侧3-6挂橡皮链。

下颌：换.x.″TMA弓丝，右4、左4处上升。左3、右3托槽插入牵引钩。3-3SS丝连扎。双侧3-6挂橡皮链。

上/下颌：双侧行L形II类牵引。(狐狸,1/4″,3.5oz,全天)

14个月

上颌：双侧3-6挂橡皮链。

下颌：换.x.″SS弓丝，双侧3-6挂橡皮链，去除bite-turbo。

上/下颌：左侧行L形II类牵引纠正中线偏移。(狐狸,1/4″,3.5oz,全天)

17个月

上/下颌：双侧3-7挂橡皮链，左侧继续L形II类牵引。

20个月

上颌：右上5、左上5插入牵引钩，双侧3-6挂橡皮链。

下颌：双侧3-6挂橡皮链，左下5、6舌面粘舌侧扣，下后牙段行交互牵引。

上/下颌：双侧下6-下7-上5三角形交互牵引(花栗鼠,1/8″,3.5oz,全天)，左侧继续L形II类牵引。

21个月

21个月的治疗结束

去除所有矫治器，下颌3-3舌面粘完全退火软化的.″SS舌侧固定保持器。双颌制作透明压膜保持器，嘱患者前6个月全天佩戴，之后仅夜间佩戴。

病例讨论

治疗前

治疗后

变化量

骨分析

SNA°(82°)

80°

80°

0

SNB°(80°)

78°

77.5°

0.5

ANB°(2°)

2°

2.5°

0.5

SN-MP°(32°)

44.5°

44°

0.5

FMA°(25°)

37.5°

37°

0.5

牙分析

U1-NAmm(4mm)

3mm

6mm

3

U1-SN°(°)

.5°

98°

3.5

L1-NBmm(4mm)

9mm

4mm

5

L1-MP°(90°)

96°

87°

9

面部分析

E-LINEUL(-2mm)

-2mm

-3mm

1

E-LINELL(0mm)

2mm

0mm

2

%FHNA-ANS-GN(53%)

56.9%

56.9%

0

ConvexityG-Sn-Pg’(13°)

6°

10°

4°

头颅X线描记重叠图显示，上、下前牙内收后面部侧貌增加了4°。详见上方表格。

下颌平面角或VDO没有显著变化，但唇突度的减小使面突角增加了4?。前牙反??的纠正及牙弓的少量扩展使其获得了美观的功能??，微笑时牙齿完全充满颊旁间隙。模型影像评估(CastRadiographEvaluation,CRE)为26分，比较令人满意。牙齿排列及牙尖交错近乎理想，但磨牙的第三序列是最大的不足(8分)。

Damon系统的托槽有多种转矩可选。根据每颗牙的牙冠形态及力学设计精心选择所需的转矩是很重要的。如果在排齐阶段转矩选择不当，疗程及临床工作量将大大增加，因为纠正转矩时需要移动牙根。

此患者切牙选择了标准转矩托槽，但尖牙选择了高转矩托槽。这种设计对于关闭间隙是有好处的，因其可使尖牙牙根保持在牙槽突的中心，并在关闭间隙时防止牙根过度唇向移动。

使用被动自锁(PSL)托槽时，螺旋开大簧可以很轻松地增加邻间隙，但副作用是使切牙前倾。Damon系统配合螺旋开大簧及biteturbo，在不进行早期轻力(earlylightshortelastics,ELSE)III类牵引的情况下，使前牙反??在3个月内即得到纠正。

在换方丝前应拍摄中期X光全景片。如果牙长轴未达到平行，应重粘该牙托槽并用弹性弓丝重新整平，纠正其倾斜。当整个牙弓整平、牙轴倾度改正后，就可以换.x.″CuNiTi了。此治疗阶段的托槽重新定位对于高效、高质量的完成也是很重要的。

当换至TMA结束弓丝时，检视牙齿的美观是很重要的：切牙形态、黑三角、笑线、龈牙暴露的总体和谐程度。笑弧的纠正通常需要将托槽粘的更靠根方或龈方。通过邻面去釉(interproximalreduction,IPR)并关闭间隙来消除黑三角。最好用细金刚砂车针来修整美学区牙齿的轮廓，以获得更加自然的牙齿形态。

回顾

治疗前

治疗后

对结束进行仔细评估是非常重要的。CRE对牙齿排列进行评分，牙龈-牙冠评估严格地对牙齿的美观进行评价。在回顾时发现的一些问题可以在保持阶段进行纠正，但即使患者没有从治疗后的分析中获益，这也是一个极佳的学习机会，以期在未来的患者身上避免类似的问题。

此患者的不足之处为上颌中切牙大小不对称、轻微的中线偏移及上颌磨牙过于颊倾。如果有足够的覆盖，左上1远中可以行IPR，然后关闭间隙以调整中线。由于前牙没有覆盖，需要对下前牙进行邻面去釉并关闭间隙，从而为上颌切牙的纠正创建覆盖。拆除固定矫治器后进行这么大规模的纠正是不明智的，因为无法控制牙齿的轴倾度。

Damon系统能够扩展牙弓，但它是一个较慢的过程，需要轻力来在牙尖向颊黏膜倾斜时产生使后牙段移动的反向力矩。每根细丝都必须按一定的顺序使用较长时间。这位患者的后牙段过于倾斜，导致了第三序列轴倾度的问题，并影响了牙尖接触。回过头来看，有必要在TMA弓丝的后牙段逐步加上10-15?的根颊向转矩来防止其颊倾。此转矩量往往须配合牙弓扩展来避免后牙的反??趋势。

一些轻微的扭转可通过SS弓丝上的精细调整来纠正。为了改善咬合关系和牙齿接触，需要有更好的牙弓协调性。在去除托槽时，上颌中线处的龈乳头肿胀，但患者拒绝了少许的二极管激光牙龈切除术。尽管存在这些小问题，但牙齿排列的CRE评分为26分，较令人满意，牙颌面的美观亦佳。一年随访记录显示不仅治疗结果稳定，而且咬合持续改善。

一年随访照片

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