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一炎难尽根治鼻息肉
根治鼻息肉？！……
早在-06-17本人就曾在丁香园论坛上讨论过《鼻息肉可以治愈吗？》时隔9年多，再次读来，有些观点依然值得肯定，有些理念得到了进一步的系统完整，有些治疗方式得到了合理完善，可谓是：“十年一剑，尽付一炎”。那时，虽然对于鼻息肉能否治愈，尚有疑问，但却看到了更多患者已经或正在获得治愈。时至今日，对于彻底治愈更多的鼻息肉早已信心十足。但对能否彻底治愈绝大多数的鼻息肉，尚无证据可言。只是有了一个初步的“鼻息肉彻底治愈的标准”和一套基本的治疗原则和大致的治疗方案，并据此对所有接手的息肉型鼻-鼻窦炎，正在进行更长期的随访观察。也许有人认为：治愈个别鼻息肉并非难事，治愈更多的鼻息肉也并非不可能，但彻底治愈，即所谓的“根治”则令人质疑。简言之：治愈可以，根治不可能！目前，这也许是多数人的观点。常言说得好：“与其坐而论道，不如起而践行！”也许再过8-10年，人们现在所持有的那些观点，会有很多改变。
根治鼻息肉，怀疑？还是认同！……其实，“根治鼻息肉”是一种极为通俗的说法，很多学者很反感，同样，本人以前也不赞同这种说法，认为那是江湖医生极其不负责任的信口雌黄。但是，如果，医生设定的所谓治愈标准，不能被患者最终的感知所认可、所证明，那么，根治和治愈的含义，还是有所不同。“根治”——是医患双方都认可的一种能长久保持的完全彻底的治愈状态。而“治愈”——尤其是所谓的临床治愈，很多情况下只是医生认可的一种痊愈状态，或者说，只是具备了能够达到完全彻底治愈的基本条件，而想要看到其达到“根治”的标准，尚需时日。期间，病情反复，或逐步减轻，或逐步加重，都有可能。因此，这样的“治愈”不能等同于“根治”，只能等同于EPOS的控制标准。一个身患结核，并因此一生致力于结核病治疗的美国医生特鲁多，年在其墓铭志上写到“偶尔治愈，经常帮助，总是安慰”，概括了当时结核病的治疗现状。众所周知，结核病是由结核杆菌感染所致，但是，从明确病因，到改善治疗，却经历了一个漫长的过程。同样，鼻息肉的病因、病理，至今依旧众说纷纭，莫衷一是。显然，从逐渐明确病因，到不断改善治疗，依然也要经历一个不断探索的过程。尽管，任何事情都不可能做到百分之百，但是，尽量争取更好的结果，却并非不可能。那么，现阶段，人们如何确保更多的鼻息肉获得治愈呢？
很多学者认为，鼻息肉是慢性鼻-鼻窦炎的一种特殊类型，称为伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎，或者简称为：息肉性鼻-鼻窦炎。也许，将“根治鼻息肉”改称为“治愈息肉性鼻-鼻窦炎”，并通过相关病例的逐步积累，来证明“从偶尔，到经常……已经有越来越多的鼻息肉可以被治愈”，似乎更能委婉地让人们所接受。当然，所有这些临床观察研究，如果最终没有SCI文章的发表，在以SCI文章作为唯一评价标准的今日之中国，似乎一切还是浮云。目前，人们往往将临床研究分为两种，一种是回顾性临床分析，一种是前瞻性临床研究。对于“鼻息肉”而言，通过回顾性临床分析，人们可以初步回答4个问题：一、确认能否治愈：这是一个原则性的问题，无论治愈多少，无论是“根治”还是“治愈”，都是一个良好的开端，因为“态度决定命运”，有了一个个鼻息肉被治愈的真实案例，也许可以最终改变更多医生对能否“治愈鼻息肉”的态度，并使这一态度最终决定更多鼻息肉能否治愈的命运。二、总结经验教训：无论这些经验教训是大还是小，都将有助于推进鼻息肉治疗的不断完善，而很多事情的成功，正是源于对细节的注重，即所谓“细节决定成败”。三、分析治愈原因：不断分析总结，找到那些影响鼻息肉获得治愈的原因，将是一件十分有意义的事情。倘若其间存在必然的因果关系，“原因决定结果”，更是顺理成章。四、探讨治愈标准：之前，对于慢性鼻窦炎，中华医学会耳鼻咽喉科分会在95广州标准的基础上，出台了97海口标准。尽管，有些患者经过治疗，达到了97海口标准中的治愈标准，但是，却不能使其长久保持这种治愈状态。同样，EPOS从、，，直到，最终，也没有就治愈标准达成共识，而是定格为EPOS的控制标准，并不再强调“治愈”。那么，如果没有一个治愈标准，所谓的“根治鼻息肉”将无从谈起。所以，能否确定一个包括鼻息肉在内的慢性鼻-鼻窦炎的治愈标准，至关重要。如果，人们能够“不计成本”的给予更长期的随访治疗，最终将某些鼻息肉的病人治疗到炎症彻底消失，如同一个正常人一样，黏膜呈浅红色，没有任何炎性分泌物，在足够长的时间内，没有任何鼻部炎性症状，即便是偶感风寒，也能如正常人一样，很快恢复如初——窃以为，这样的治愈标准才是真正的“根治”标准！那么，这样的鼻息肉病人，需要治疗到一个什么样的状态，才能够满足上述所有要求呢？这种状态是否存在？能否实现？如果能够实现，可否推而广之至更多诸如此类的病人呢？总之，“目标决定方向”，只有确定了治愈标准这样一个明确的目标，人们才能确定今后努力的方向。那么，什么才是慢性鼻-鼻窦炎的治愈标准呢？这也是稍后我们将要探讨的问题之一。……前瞻性临床研究，是另外一种更具科学性，被更多学者所推崇的研究方式。那么，何谓前瞻性研究？以下是来自百度百科的定义：前瞻性的研究(prospectivestudy)：就是把研究对象选定，研究方式预定好，相关的影响因素纳入统计范围，在这些条件下，根据这些因素去做持续的追踪研究，分析判断，最后在原订计划的时间内做出评估，把符合原来设计方法的所有例子都要列入统计，(这个阶段，不只是选有效的来统计)，全部结果都要呈现出。最终，选择的结果经过计算，得出纳入统计范围中，相关影响波动有效的因素构成重点目标，继而对这些因素进行深入研究。由上可知，通过对回顾性分析中所发现的问题，制定出一个前瞻性研究计划，为这些问题寻找是与否的答案，为这些初步结论提供是与否的证据。在此，暂且不去探讨如何制定有关鼻息肉前瞻性研究的计划，而只谈其研究的目的：1、依据在回顾性研究中所确定的治愈标准，以及所发现的相关因素进行整改后，对更多的鼻息肉进行完善治疗和长期观察，看能否进一步提高其总体疗效。2、通过在回顾性研究中所发现的相关因素，进行合理完善后，再对这些相关影响因素进行对比观察，并最终从宏观角度确定更加规范统一的治疗原则。3、通过在回顾性研究中所确定的治疗原则，在遵循这些治疗原则的前提下，从微观角度探讨更加具体的优化治疗方案。
显然，鼻息肉能否彻底治愈，依然是一个悬而未决的世界性难题。假如鼻息肉可以根治！一、是偶尔，还是经常？是少数，还是多数？目前，回顾性分析的结果是，通过不断完善手术操作方式和综合药物治疗方案，人们已经做到了“从偶尔到经常”，并正在“从经常向总是”努力争取。接下来能否从现在的经常，逐步变为总是？将是今后探讨的主要问题。倘若，不能够做到全部，而只是大部，那么，小部分不能够彻底治愈者，是源于医生治疗方案的不完善，还是源于患者没能严格执行相关治疗方案，抑或是源于患者自身先天性因素，诸如：囊性纤维病，不动纤毛综合征，阿司匹林不耐受，等等，这也将是今后需要澄清的问题之一。尽管大家都将未愈者，更多归咎于自身先天性因素，但是，在中国，这类源于先天性因素的疾病到底占多大比例，如何事先明确诊断，依然是个未知数。二、有否多中心大样本的研究证明？答案很明确：没有！因为，至今几乎无人相信鼻息肉可以彻底治愈，而零星治愈病例，不足为据。即便有人如笔者般，致力于这一观察研究，也是处于从无到有、从少到多的逐步积累病例的阶段，尚不足以满足大样本研究的条件，更不要说启动多中心研究了。三、有否循证医学证据？答案也很明确：没有，在国内，人们最熟知的EPOS甚至已经取消了有关慢性鼻-鼻窦炎的治愈标准，取而代之的是控制标准。而想要提供相关的循证医学证据，只能是人们今后的一个努力方向了。如果，今后能有机会为自己写一个墓志铭，希望是有关于“根治鼻息肉”的：“从偶尔到经常，再到总是”。也许这一夙愿，今生能够完成，也许，这一夙愿，将会带往天堂，无论如何，人们都不应该以任何借口，嘲讽、阻碍、放弃对这一夙愿的追求。
此病例以双侧鼻息肉在外院行鼻窦开放术，尽管没有术前内镜图像，但从CT片中可以看出，双侧中鼻道密度增高，符合鼻息肉的影像表现。额窦发育不佳，这在额窦病变未被普遍重视，不是人人都能够有效开放额窦的年代，没有了额窦病变残留的风险。双侧前组筛窦和上颌窦均匀性密度增高，后组筛窦和蝶窦未受累及。其实，早在-06-17发于丁香园论坛的帖子中，就曾引用过这一病例。所不同的是，那时这一病例尚未达到真正的治愈标准，仅仅只是初步具备了彻底治愈的基本条件。自年5月19日（术后1年5个月）达到彻底治愈标准后随访至今，除了期间一次急性炎症发作，有过一次鼻痒、喷嚏伴清涕，经常规治疗，很快痊愈外，未再出现过鼻部炎性疾病的任何相关症状。包括：鼻黏膜呈浅红色，鼻-鼻窦内无任何炎性分泌物，并在没有任何药物治疗的情况下，能够长期保持这一状态，内镜下窦腔内血管纹清晰可见。——窃以为，这才是包括鼻息肉在内的所有慢性鼻-鼻窦炎的真正治愈标准。同样，同期列举的那些病例，如今看来，当时也并未达到“根治”标准，而只是具备了彻底治愈的基本条件。或许，这是一个事先未能确定可以彻底治愈的病例，治愈只是一个“偶尔”的结果，一个意外收获，但是，之后有关于“根治鼻息肉”的相关认识，却正是基于这些一个个“偶尔”病例所呈现的痊愈状态。另外，之所以将其归为“偶尔”治愈之列，还因为：1、这种类似目前轮廓化的鼻窦开放术，当时并非主流术式，未被普遍认可，至少，那时候，对于这样的病人，如果由笔者主刀，手术范围会更加局限。而如今，随着轮廓化手术的被倡导，这个病例的痊愈，也许真的是那个时代歪打正着的一个“偶然”。2、依照97海口标准，这一病例早在随访半年（年4月3日）第12次留取鼻内镜图像时，就已经达到了治愈标准。但是，患者依旧不放心，医院很近，所以一直坚持随访，在之后的随访中，再次出现的炎性反应，得到了及时治疗，在更远期的随访观察中，看到了比海口标准更为彻底的治愈状态。
点击上面图像，可以获得更大、更清晰的原始图像，其中[编号]就是接受内镜检查的具体时间，19次内镜检查，前后最短间隔1周，最长间隔半年。其中，最容易观察辨别的是第4和第8竖行的上颌窦开窗。经历了一个窦口从小到大，从大到小，再从小到大，呈递进式逐步扩大的痊愈过程；黏膜水肿从重到轻，从轻到重，再从重到轻，呈一种递减式逐步消退的演变过程，并最终定格在足够大的上颌窦开窗，窦内血管纹清晰可见，鼻-鼻窦内分泌物彻底消失的一种痊愈状态。这种演变过程，对应的正好也是术后整个鼻-鼻窦炎症迁延不愈、反复发作、直至痊愈的恢复过程。而这种恢复过程，随着时间推移，所呈现的炎性反应，前后两次的间隔时间逐步延长，炎性反应程度逐步减轻，所需治疗量和治疗时间逐步减少，并最终至炎症彻底消除，治疗全部停止，直至长期定格于这种痊愈状态。用“震撼”来形容这些连续不断，弥足珍贵，图文并茂，完整翔实的随访图像，也许有点夸张，但是，在以文字表述为主，缺少图像、影像、视频资料的年代，没有计医院信息管理系统，论文的撰写，最多只能提供少数具有代表性的图像、影像资料，以及一些数据，并对这些数据进行统计学分析。同样，所有的中外医学专业杂志，既无法展示，也不要求作者提供更多的图像和影像资料，所以，文献中的相关统计学数据一旦出现妙笔生花的情况，则难辨真伪。俗语说的好：百闻不如一见。尤其是在虚假浮躁之风席卷全球，如此翔实的随访图像的真实性，绝不逊色于统计学分析，至少，这也是一种很有意义、更真实有效的补充形式。另外，观察研究的周期如此之长，更是难能可贵，意义非凡。其实，同期随访的鼻息肉病人还有很多，最终获得治愈的也不少，只是能够连续留取如此多图像，随访时间如此长久，资料完整，印象深刻的并不多。即便是这个笔者自认为已经很完整的随访病例，也未能提供术前图像。所以，只能将其归为“偶尔”治愈之列。这个时期，正好也是EPOS刚刚面世，人们尚处于将信将疑，消化吸收，且行且看的阶段。题外话——如何获得这些排列整齐的内镜图像：这是自年始，与计算机编程人员合作，自行开发的一套图像采集系统，后经不断修改完善，才具备了对照功能。首先，每次内镜检查，都有目的的采集两侧鼻腔、鼻窦同一特定部位的图像，包括：鼻腔，中鼻道，额隐窝（额窦开口），上颌窦开窗。并对这些采集图像立即进行重命名，依次为：右鼻腔，右中鼻道，右额隐窝，右上颌窦，左鼻腔，左中鼻道，左额隐窝，左上颌窦。在图像采集系统的采集界面，设置一个“对照”按钮，点击它，启动对照窗口，以“姓名”为检索词，调入数据库中所有这一病人的历次内镜检查图像，而图像的排列形式，正如图片中所显示的那样：横排为以数字排序的同一时间、不同部位图像，竖排为以时间排序的同一部位、不同时间图像。
这是一个54岁的女性，病史20余年。8次接受“鼻息肉摘除术”，1次“上颌窦根治术”。年5月再次接受手术前，心情极度纠结，既希望“根治”，又担心复发。如鲁迅笔下的祥林嫂般絮絮叨叨，车轱辘话，讲了一遍又一遍。我给她的背书是：1、如今，鼻息肉可以治愈者枚不胜举，复发者屈指可数。2、我有百分之百的把握，却无法下百分之百的保证，但肯定会做百分之百的努力。3、一定要相信我，但绝对不可以迷信我。医生是人，不是神仙。4、手术可以清除所有病变，但不能杜绝病变复发，控制病变复发，主要靠术后坚持随访治疗。当然，病人最终接受了手术治疗，而且较好地完成了整个随访治疗过程。事后进一步交流时得知，她是我所在社区居委会的工作人员，医院很近，相信我是因为本院同事的介绍。之所以将年5月之后的这些病例归为“经常”之列，是因为在前期那些“偶尔”治愈病例的基础上，自年之后，参照国内的治疗方案和EPOS源于循证医学证据的推荐方案，加之对前期治疗经验的不断总结积累，逐步形成了一整套的随访治疗原则和具体治疗方案，较之以前的无序治疗，变得更加有序，较之以前的被动治疗，变得更加主动，所获得的治疗结果，越来越满意，具体如下：1、“三联疗法”与“三级治疗”：以“鼻腔冲洗+激素喷鼻+口服药物（中成药和/或大环内酯类药物）”为代表的“三联基础疗法”，以及在急性炎症发作期加用口服抗生素或静脉滴注抗生素的“三级序贯疗法”。2、“原则与方案”的具体时间设定：“三联基础疗法”连续使用不少于1年，而后，依据病情，逐步减量，直至停止。口服抗生素（先锋霉素族或青霉素族）2-4周，最多不超过1个月。静脉滴注抗生素3-5天，每日2次，最多不超过1周。3、“原则与方案”的优化调整：随访治疗中，一旦发现窦腔内出现脓性分泌物，在一级治疗的基础上，加用三级治疗（视病情变化进行具体调整）至脓性分泌物减少甚至消失后，改为口服抗生素（二级治疗）最后，再重新退至一级治疗——三联基础疗法。这便是一种阶梯性减量使用的“序贯疗法”，故而，称之为“三级序贯疗法”。4、加强患者教育：手术前后，不断向患者详细讲解“三联基础疗法”和“三级序贯治疗”，以及对预后可预测性的确认和背书——"只要严格执行这一套治疗方案，息肉性鼻-鼻窦炎都可以彻底治愈"，可以很好地提高患者的依从性。
基于之前连续内镜检查所积累的经验，为了减少医源性损伤，在之后的随访治疗中，反其道而行之，不仅杜绝了镜下清理，而且大幅减少了术后鼻内镜检查，仅依据前鼻镜检查所见判断可能的窦腔内黏膜炎症状态，调整相应的综合治疗方案。这一阶段，主要目的就是验证：“三联疗法”和“三级治疗”的可行性。此病例在术后2年8个月，全部症状消失，所有治疗从逐步减量，到间歇使用，再到全部停止，超过3个月以上，未再出现任何炎性症状复发，前鼻镜检查见鼻腔、中鼻道黏膜呈浅红色，无任何分泌物，才接受了首次鼻内镜检查，图像显示：鼻腔、鼻窦通畅良好，黏膜呈浅红色，未见任何炎性分泌物，窦腔内血管纹清晰可见。
术后5年，患者兴奋地打电话告诉我，嗅觉有所恢复，并始终未再出现炎性症状发作。直至术后5年5个月，再次来院复诊，自述鼻通畅良好，无任何鼻部不适，鼻内镜检查见：鼻腔通畅良好，以筛窦为中心的额窦、上颌窦引流通畅，未见任何炎性分泌物，窦腔内血管纹清晰可见。——至此才真正确认——息肉性鼻-鼻窦炎最终可以恢复到这种状态。窃以为，只有这种状态，才能算是真正的痊愈，即笔者所认为的鼻息肉的“根治”标准。
这是遵循“三联疗法”和“三级治疗”治疗理念和治疗规范之后，又一个达到“根治”标准的典型病例。患者为14岁男性，病史4年。以息肉性鼻-鼻窦炎+鼻中隔偏曲收住院。实施的是“保留钩突的全组鼻窦开放术+鼻中隔成形术”。后来，在随访时发现，患者竟然和我住在一个小区，离医院很近，却因学习紧张，复诊次数较少，经常由家里老人代为取药，基本上能够按时接受“三联疗法”和“三级治疗”。随访至术后11和13个月，炎性症状消失后，连续做了2次内镜检查，0度镜下见：鼻腔黏膜呈浅红色，无任何炎性分泌物，但双侧上颌窦口仍有水肿物。之后，阶梯形减少“三联疗法”，并最终逐步停止所有治疗。在所有鼻部炎性症状消失，鼻腔黏膜呈浅红色，无任何炎性分泌物，始终没有任何急性炎性症状发作的情况下，于术后2年4个月实施了第3次内镜检查，见：各窦开放良好，窦内血管纹清晰可见，无任何黏膜炎性表现。这是第3个典型病例，和之前相同的是：患者为14岁青少年，息肉性全组鼻-鼻窦炎，接受了保留钩突的全组鼻窦开放术。所不同的是：患者为女性，整个鼻窦骨炎严重，同时实施了双侧中下鼻甲的黏骨膜下部分切除术，病人居住外地（湖南）。术后1年内只来院复诊过2次，其余时间都是根据其家人对症状的描述，并代为取药，但是，能够基本按时执行“三联疗法”和“三级治疗”，包括2次来院复诊和2次根据其描述，共4次接受了“三级序贯疗法”。术后1年暑假来诊，0度鼻内镜下见：鼻腔黏膜呈浅红色，中鼻道通畅良好，未见息肉复发。术后2年暑假复诊，恰逢急性炎症发作，给予“三级序贯疗法”2周后，症状消失，0度鼻内镜下见：鼻腔黏膜呈浅红色，中鼻道通畅良好，未见息肉复发。术后2年7个月，寒假来诊，病情稳定，已经连续数月无急性炎症发作，0度鼻内镜下见：鼻腔黏膜呈浅红色，无任何炎性分泌物，黏膜无水肿，中鼻道通畅良好，未见息肉复发。2年复诊，急性炎症控制后，70度鼻内镜下见：各窦口开放良好，局部黏膜水肿尚未消退，未见息肉复发。2年7个月复诊，70度鼻内镜下见：各窦开放良好，黏膜上皮化，未见息肉复发，但是窦内血管纹尚未显现。——显然，这一病例不会再有息肉复发，达到了彻底治愈的基本条件，也就是符合了97海口标准中的治愈标准，甚至超过了EPOS的控制标准，但其窦内依然有炎症存在，仍会不定期地出现急性炎症发作，仍需随访观察和接受一定量的“三联基础治疗”。颜永毅赞赏
