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口腔执业医师考试病史收集与病历分析2
口腔执业医师考试病史收集与病历分析2
病例分析摹拟口腔疾病的标准化病例，每一个病例最少包括2种疾病。病例分析包括诊断、鉴别诊断和医治设计。
1.龋病
①诊断方法:视诊(黑褐色或白垩色，有没有腔洞)。探诊(腔洞是不是变软、酸痛、过敏，有没有剧烈探痛)。温度刺激实验。X线。透照。
②诊断标准：
A浅龋：●窝沟龋：色泽变黑，黑色色素镇静区下方为龋白斑，白垩色，粗糙。●平滑面龋：白垩色点或斑，可变成黄褐色或褐色斑点。鉴别诊断：●釉质钙化不全(白垩色，表面光洁，可出现在牙面任何部位)。●釉质发育不全(黄、褐色伤害局部硬而光滑，病变对称)。●氟牙症(白垩色至深褐色，对称，有地区性)
B中龋：黄褐色或深褐色，有主观症状，酸甜敏感，冷热酸痛，刺激痛。
C深龋：嵌塞痛，冷热及化学刺激进入龋洞后产生疼痛，且较中龋剧烈。鉴别诊断：●可复性牙髓炎(冷测牙面时即出现1过性敏感，无自发痛)。●不可复性牙髓炎(有自发痛，温度测验反应重，时间长，后期偶有轻度叩痛)。●牙本质过敏症(对机械和化学刺激更敏感)。
③医治设计：A非手术医治:药物医治、再矿化医治、窝沟封闭。B手术医治
2.牙髓炎：
①急性牙髓炎(急性浆液性牙髓炎、急性化脓性牙髓炎)。疼痛特点：●疼痛性质(急性浆液性牙髓炎，呈放射性剧烈痛;急性化脓性牙髓炎，呈跳痛)。●疼痛时间(自发性、阵发性疼痛，夜间加重。浆液性，疼痛时间短，间隔时间长;化脓性，疼痛时间长，间时间短)。●温度刺激(浆液性，冷热刺激，疼痛加重;化脓性，热痛冷减缓)。●定位(均不能自行定位)。
②临床体征：●患牙可查到深龋或非龋等引发牙髓病变的牙体组织伤害。●龋洞探诊多有剧痛，有时可探及小穿髓孔，并可见少量脓血流出。●温度测验：患牙敏感或表现为激起痛，刺激去除后，疼痛延续一段时间;化脓期，热痛冷减缓。●牙髓炎晚期，患牙有叩痛。
③鉴别：●三叉神经痛(疼痛非常剧烈，似针刺、刀绞、电击。有“扳机点”。疼痛时间短暂，一般在几秒钟，很少在夜间发作。温度刺激不引发疼痛)。●龈乳头炎(疼痛性质为持续性胀痛。对温度测试的反应仅为敏感，一般不会致使激起痛。对疼痛能定位。牙龈乳头红肿、触痛明显)。●急性上颌窦炎(疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累且均有疼痛。无牙体及牙周组织疾患。上颌窦前壁有压痛，同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状)。
④医治原则：●保存活髓：年轻恒牙的初期牙髓炎，可酌情选用盖髓术或活髓切断术。●保存患牙：不宜保存活髓者，或保存活髓失败者和急性化脓性牙髓炎，宜进行根管医治保存患牙。●无菌、无痛原则：急性期应先行应急医治，以减缓症状;尽可能在局麻下进行医治，以减轻患者痛苦。●尽可能保存牙体组织，恢复牙体的形态、美观与功能。
3.牙髓坏死：
①要点：●主观症状(常有自发痛史、外伤史、正畸医治史或充填修复史。一般无自觉症状)。●临床体征(患牙牙冠变色，呈暗黄色或灰色，无光泽。牙髓无活力，冷热测试无反应。叩诊无反应)。辅助检查(牙髓活力测试无反应。X线片显示患牙根尖周影象无明显异常)。
②鉴别：●慢性根尖周炎(常有来自根尖的窦道口)。●X线(慢性根尖周炎常有根尖周影象密度减低或根周膜影象模糊、增宽)。
③医治原则：●根管医治(完全去净坏死牙髓，消除根管感染源;严防器械超越根尖孔，充分扩挫，严格消毒;周密充填根管，以防感染散布至根尖区而引发根尖周炎)。●牙冠变色(牙冠内漂白或外漂白;光固化材料遮盖修复;贴面;全冠修复;老年退行性变而至牙髓坏死，临床无症状，根尖无病变者，可不医治，但需长时间视察。)
4.根尖周炎：
①急性化脓性根尖周炎：
诊断：持续性跳痛;骨膜下脓肿时，根尖部红肿明显，叩诊剧痛;粘膜下脓肿时，肿胀明显而局限。
鉴别：急性牙周脓肿(感染来源为牙周袋内病原物;牙周袋构成，袋口溢脓牙槽骨吸收，牙松动;有长时间牙周炎史)。
②医治：●脱敏医治(氟化物，氯化锶，碘化银，咀嚼茶叶、核桃仁、大蒜，树脂类脱敏)。●激光治疗。●其他药物(30%草酸钾，5%硝酸钾，4%硫酸镁)。●修复医治(充填术或人工冠修复，牙髓医治)。
6.慢性龈炎：
①诊断：自觉症状，牙龈色泽、外形、质地，龈沟深度，龈沟探诊出血，龈沟液量增多;龈缘附近牙面有明显的菌斑、牙石沉积。
②鉴别：初期牙周炎(附着丧失、牙槽骨吸收)。血液病引发的牙龈出血(血液学检查)。坏死性溃疡性龈炎(龈乳头和边沿龈坏死，有自发痛)。艾滋病相关性龈炎(游离龈呈明显的火红色线状充血带)。
7.药物性牙龈增生：
①诊断：●病史及主观症状(有长时间服药史。多数以牙龈增生影响美观和咀嚼救治，合并炎症时有牙龈出血。一般无疼痛症状。)●临床症状(常发生于全口牙龈，但之前牙区较重。部位范围，前牙的牙龈缘、龈乳头，重者波及附着龈及全口牙龈。牙龈形状呈小球状，结节状或桑葚状。质地坚实略有弹性压迫牙齿移位。增生严重可影响唇闭合致口呼吸。龈沟加深，糜烂，龈袋构成。)
②鉴别：●遗传性纤维瘤病：无长时间服药史，但又家族史。幼儿时便可病发，最早可在乳牙萌出后，一般在恒牙萌出后。牙龈色正常，不容易出血，增生范围广，程度重，质地坚韧，表面光滑，有时结节状。●以牙龈增生为主要表现的慢性龈炎：无长时间服药史。一般炎症较明显，好发于前牙的唇侧，增生程度较轻。覆盖牙冠一般不超过1/3，有明显的局部刺激因素。
③医治：停药或更换药物。除去局部刺激因素。局部药物医治。手术。菌斑控制。
8.牙周脓肿：
要点：
●急性牙周脓肿：自觉症状(初期龈肿胀，波动性跳痛、浮起感;后期疼痛减轻)。病程与牙位(起病急，病程短，单发或多发)。牙龈改变(近龈缘处牙龈椭圆形或半球形崛起，红肿光亮，有波动感)。牙周袋5mm以上，有脓液或溢脓。牙松动度。叩痛++。X线(牙槽骨吸收3°，或伴随根裂)。全身反应(单发脓肿一般不明显。多发性脓肿明显。淋巴结肿大、白细胞轻度增高、全身不适)。
●慢性牙周脓肿：自觉症状(牙龈时有肿痛咬合不适)。病程(迁延时间长)。牙位(多个牙或单个牙上)。牙龈改变(色略红或正常，或可见平坦或呈肉芽组织状开口的窦道口，挤压有脓液或脓血流出)。牙周袋(5mm以上，袋口松，有少许脓液)。叩痛(无或有咬合不适)。X线(牙槽骨吸收°)。无全身反应。
医治：引流脓液、止痛和抗感染。急性期过后行基础医治。酌情行翻瓣手术和引导再生手术。定期复查，菌斑控制。
9.复发性口腔溃疡：
①轻型阿弗他溃疡：溃疡中央凹陷，基底不硬，周边有约1MM的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛明显。
②重型阿弗他溃疡：弹坑状，周边红肿隆起，基底较硬，边沿整齐清晰。
③疱疹样阿弗他溃疡：直径小于2MM，小而多，散在散布于粘膜任何部位。
10.口腔念珠菌病：①念珠菌性唇炎。②念珠菌性口角炎。③慢性粘膜皮肤白色念珠菌病。④念珠菌性口炎：急性假膜型(雪口病);急性红斑型;慢性肥厚型;慢性红斑型。⑤艾滋病相关性白色念珠菌病。
鉴别诊断：●球菌性口炎：粘膜充血水肿明显，有成片的灰黄色假膜，表面光滑致密，易被拭去，遗留糜烂面而有渗血，区域淋巴结肿大，可伴随全身反应。●白斑、扁平苔藓：为慢性病程，白色伤害不能拭去。
11.口腔白斑病：
①要点：
●斑块状白斑：白色或灰白色均质型斑块，表面可有皲裂，平或稍高出黏膜表面，边界清楚，触之柔软，不粗糙或略粗糙，周围黏膜正常。白色斑块受牵拉时，出现红纹。一般无自觉症状，或感觉局部发厚、粗糙。
●皱纹纸状白斑：多发生于口底及舌腹。灰白色或白垩色，边界清楚，表面粗糙，柔软，周围正常。粗糙不适，可有刺激痛。
●颗粒状白斑：多见于颊部口角区，又称结节-颗粒状白斑。颗粒状崛起，表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，可有刺激痛。多可查到白色念珠菌感染。
●疣状白斑：灰白色，表面粗糙呈刺状或绒毛状崛起，明显高于黏膜，质稍硬。好发于牙槽嵴、唇、上腭、口底。患处粗糙感明显，常因溃疡而产生疼痛。
●溃疡型白斑：在增厚的白斑上有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。可有反复发作史及疼痛症状。
②鉴别：白色角化症(因长时间受机械或化学刺激引发的白色角化斑块。临床为灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔软而无自觉症状。刺激去除后渐薄，最后消弱)。白色水肿(好发于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合线处。黏膜水肿呈透明的灰白色的面纱样膜，表面光滑，质地柔软，界限不清，可以部份刮去，晚期表面粗糙有皱纹。组织学检查可见棘细胞水肿，棘细胞层增厚)。白色海绵状斑痣(遗传性疾病，珠光色或灰白色伤害，呈皱襞状，海绵状或鳞片状。柔性和弹性似正常黏膜。颊黏膜多见，亦可发生于鼻腔肛门和外阴部)。迷脂症(唇、颊黏膜上有针头大小的孤立或聚集成簇的淡黄色或淡白色斑点，似丘疹，触之无明显高出，柔软、弹性正常。舌舔有颗粒感，一般无自觉症状)。舌扁平苔藓(白色或乳白色的条纹，基地细胞液化变性，固有层密集淋巴细胞浸润和嗜酸小体的存在)。
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