三叉神经解剖被四大核团掌控的一双胖子

医脉通导读

三叉神经，你知多少？

来源：医脉通；作者：陈小慧

从前，有一个胖子，以中脑为头，脑桥为肚，双手臂自然下垂、前臂屈曲，那个胖子的大臂与前臂便化身为“三叉神经”。

大家也可以大致做一下这个动作，想象肚子是脑桥，当双手臂自然下垂、前臂屈曲时，你的手臂和肚子接触的位置，大致就是三叉神经出脑干的位置（图1）。

图1想象脑桥是胖子的大肚子，胖子的手臂下垂，前臂屈曲，大致就是三叉神经出脑桥的位置。

三叉神经的中脑核团

胖子的手受天地之气后便有了灵性，但这个胖子也不愿让其为所欲为，便设“四大天王（核团）”（3大感觉核与1大运动核）掌控其活动。

?感觉核：上为三叉神经中脑核，司同侧面部本体感觉；

?三叉神经脑桥核：又称主核，司同侧面部触觉和压觉；

?三叉神经脊束核：司同侧面部的痛、温觉（图1）；

?运动核：位于脑桥、三叉神经脑桥核前内侧（图2），又称“咀嚼核”，司咀嚼肌。

图2脑桥中1/3示三叉神经运动核与三叉神经主核。

三叉神经的走行

“胖子的手”出脑干后，其感觉纤维（粗，外侧）在分出终支前需经历2个部落：桥池段（cisternalsegment）和半月神经节段（Gasseriansegment，半月神经节英文为Gasserianganglion）。三叉神经的运动纤维（细，内侧）则孤单自行。

桥池段大家都能找到，图3的前两个轴位相上可以看到桥池内脑桥前部2条粗大的三叉神经。三叉神经在桥池段容易受血管压迫，最常见的是被小脑上动脉、小脑中动脉、岩上静脉，就像胖子驮着一个大袋子，然后“胖子的手”被压了（图3）。

图3三叉神经与小脑上动脉、小脑中动脉位置关系

那三叉神经半月神经节在哪呢？半月神经节位于岩骨之上，在一个叫Meckel’sspace中。每个神仙都有自己的住所，Meckel’sspace就是三叉神经感觉纤维分开之前的住所，就像孙悟空的“水帘洞”，是一个硬脑膜折叠形成的结构，有脑脊液充盈，故MRI上表现为长T1、长T2脑脊液信号。影像上可以看到轴位在颞叶内侧、颈内动脉（海绵窦）后外侧、颈内静脉前侧（图4）。三大分支的感觉纤维在半月神经节第一次交换，三叉神经运动纤维在三叉神经半月节下方通过。

图4蓝色直线交点以及箭头所示为Meckel’sspace，为半月神经节所在位置。图中Vg和CM均表示Meckel’sspace。

走过“水帘洞”后，三叉神经感觉纤维分成了眼支（眼神经，V1）、上颌支（上颌神经，V2）和下颌支（下颌神经，V3）。眼支和上颌支走行于海绵窦内（图5），此后，眼支通过眶上裂后分为三支，上颌支走行通过颅底圆孔后进入翼腭窝，从翼腭窝上方通过再经眶下裂入眶，继为眶下神经，在眼眶底壁下前行，由眶下孔而抵面部；下颌支与运动纤维一同通过颅底卵圆孔出颅，再分为前后两支，前为运动支，分布于咀嚼肌，后为感觉支，分布于下颌部（图6）。核磁上圆孔不好找，而翼腭窝在上颌窦后上方，核磁上显示脂肪信号，其中有小血管流空，相对比较好找。而翼腭窝上方即为上颌支通过的部位。

图5三叉神经在冠状位海绵窦平面分布

图6三叉神经走行基本示意图。每个轴位与矢状位为一组，每组图片下方文字代表蓝色直线交点部位结构（左侧）和红线所示结构（右）

三叉神经在头面部的感觉支配大家都很熟悉了，如图7。某患者就诊，诉从枕后到头顶再到面部疼痛，问是不是三叉神经痛，主任斩钉截铁：“没有神经是这样分布的。”

图7三叉神经皮肤感觉区

关于三叉神经痛和影像学，共识中表示影像学不能诊断或排除原发性三叉神经痛。虽然小部分患者可以看到三叉神经根部的血管压迫，但是也不能确定即为责任血管。影像学可以诊断的是继发性三叉神经痛。当患者出现疼痛持续时间长，查体可发现三叉神经支配区感觉减退、消失或过敏、角膜反射消失、咀嚼肌萎缩或无力需考虑继发原因。

参考文献2总结了三叉神经病变的影像表现，包括脊髓空洞，脑桥梗死，肿瘤，三叉神经炎等，大家感兴趣的可以看看。

最后看一个病例：47岁女性，主诉发热、右侧面部感觉减退2日，查体右侧三叉神经V2支配区感觉减退，头面部增强核磁（图8）可见右侧上颌窦炎，翼腭窝、V2分布区皮肤和皮下组织异常信号，右侧上颌神经分支眶下神经异常强化。该患者为局部大肠杆菌感染继发三叉神经炎（V2）。

图8

简而言之，三叉神经的解剖就是被4大核团掌控的一双胖子的手。然后分为五段：中枢段（四大“天王”[核团]）、环池段、半月神经节段（Meckelspace,“水帘洞”），海绵窦段，外周段。外周段通过三大孔出颅：眶上裂（V1），圆孔（V2），卵圆孔（V3）。虽然本文是从中枢到外周进行阐述，但感觉的传导是从外周到中枢的。

参考文献：

1.SgarbiNicolás,SaibeneAndrés,TelisOsmar,DoassansInés,BoschiJorge,SoriaVíctor,AnatomyoftheTrigeminalNerve.KeyAnatomicalFactsforMRIExaminationofTrigeminalNeuralgia.RevImagenol,,12(2):28-33.

2.MoyanoJC,CarvajalA,RoviraA,etal.Trigeminalnerve:imagingofnormalanatomyandpathologicconditions.EuropeanCongressofRadiology,.

3.中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组,中国医师协会神经外科医师,分会功能神经外科专家委员会等.三叉神经痛诊疗中国专家共识[J].中华外科杂志,,53(9):-.

4.SonamTashi,BelaS.Purohit,MinervaBecker,PravinMundada.Thepterygopalatinefossa:imaginganatomy,







































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