侧脑室额角穿刺角度的公式推导及验证

目的

探讨侧脑室额角的最佳穿刺角度。

方法

将脑出血（破入脑室），或脑室出血后发生急性非交通性脑积水病人，随机分为观察组和对照组。对照组采用传统方法经额角行侧脑室外引流术，观察组在确定侧脑室额角目标穿刺点的基础上，精确测量后计算穿刺角度，然后据此行侧脑室额角穿刺术并放置引流。比较两组穿刺次数和置管位置。

结果

观察组测得侧脑室额角最外缘在左侧距中线最小距离13.13mm，最大距离26.04mm，平均18.91mm，右侧距中线最小距离13.98mm，最大距离22.86mm，平均18.18mm，实际手术中放置引流管一侧额角最外缘距中线最小距离13.98mm，最大距离25.00mm，平均18.74mm。以上数据均由德国西门子螺旋CT及PCAS系统操作测量取得。

两组的穿刺次数和置管位置比较有统计学差异（P＜0.05）。与对照组比较：观察组明显减少穿刺次数并取得更为理想的置管位置。

置

1.穿刺方法

对照组采用传统额角穿刺术，取冠状缝前2cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，穿刺方向为由颅孔指向两侧外耳道连线平行于矢状面，如果穿刺失败，则退出引流管，将穿刺方向稍向内侧调整重新穿刺。对照组36例病人共放置引流管39根，3例放在双侧额角。观察组采用额角穿刺术，取冠状缝前2cm，中线旁开2.5~3.0cm为穿刺点，穿刺方向位于该孔与两侧外耳道连线的所在平面，但考虑到个体差异，针对不同病人，将穿刺方向与矢状面的夹角个体化，把CT测得数据和颅孔旁开中线的距离代入公式∠α=BC÷[3.14×（EB+EC）]×°，具体测量方法如下：选择侧脑室所在CT扫描平面，标出图1中的点和线。A为前额中线所在位置，E为脑室额角的目标穿刺进入点，经E点画一条平行于中线的线段EB，其与前额头皮相交处为B点，D为E点在中线的投影，即ABDE为近似长方形，C为颅孔中心在头皮的投影，即计划的头皮穿刺点。BEC是一个以E为圆心的近似扇形，BC为该圆弧的长度，∠α即穿刺方向与矢状面的夹角。观察组35例病人共放置37根脑室引流管，2例放在双侧额角。

2.将侧脑室额角穿刺角度个体化的必要性

在侧脑室额角穿刺手术中，对于颅骨钻孔的定位不尽相同，关于前后定位的描述有发际内2cm、2.5cm或冠状缝前1cm、2cm，关于左右定位的描述有中线旁开2.5cm或3cm，这一方法未充分考虑脑室大小、脑发育等个体化差异及侧脑室在不同病理状态下的形态差异，有穿刺失败及置管位置不理想等并发症，虽然颅孔的定位并不统一，但大多数医师的共识是穿刺平面为颅孔和两侧外耳道连线形成的平面，即由颅孔向两侧外耳道连线方向穿刺，可是在这一平面内的穿刺方向各家持不同观点，有的采取平行于矢状面，有的指向两侧外耳道连线的中点，也有医师利用CT引导定位后穿刺。作者认为：由于侧脑室额角的解剖走向是由内下向外上，故穿刺方向由外上向内下是可取的，这样穿刺针必然与矢状面形成一个角度，该角度是决定穿刺针能否进入脑室的关键，如果能比较精确地计算出该角度的大小，对提高穿刺的成功率无疑有很大帮助。根据正常成人颅脑CT和MRI进行分析，虽然颅脑CT扫描平面是一般以眶耳线为基线，但是该平面上反映的位置数据与实际穿刺平面是比较接近的，而在实际工作中，也确实把颅脑CT扫描平面的数据运用到实际穿刺中。观察组35例均为急性非交通性脑积水病人，共置管37根，脑室均有明显扩大，但经过术前评估后确定放置引流管一侧的数据为，额角最宽处外侧缘与中线的距离最大25mm，最小13.98mm，达到25mm的仅1例。由此可见，如果穿刺方向与矢状面绝对平行的话，大多数情况下穿刺针偏于侧脑室外侧，如果向两耳连线的中点穿刺，该中点在CT扫描平面上无法标记，而实际上与计划进入脑室的E点相去甚远，因为穿刺方向与矢状面的夹角是存在个体差异的，切口旁开中线的距离、侧脑室的宽度、目标穿刺点到头皮的距离是决定该夹角的几个变量，如果没有较为精确的计算，仅凭术者的经验和感觉穿刺，基本上是经验性盲穿，精确性尚有疑问，特别是经验不足的年轻医师，穿刺失败在所难免，即使经验丰富的医师，部分病例穿刺亦欠满意。因此，有必要将侧脑室额角穿刺角度个体化。

3.侧脑室额角穿刺角度的公式推导及临床运用

作者使用的计算方法是先CT轴位平片上标出预定的额角目标穿刺点，引流管将经此进入侧脑室，不管颅孔是位于中线旁2.5cm还是3cm，只要把实际测得的数据放入公式∠α=BC÷[3.14×（EB+EC）]×°，即可得出较为精确的角度，该公式的原理是把BEC视为一个扇形，由于EB、EC是绝大多数情况下有细微差距，将EB或EC之一作为半径是不恰当的，因此，作者将（EB+EC）/2作为该扇形的半径，BC是以E为圆心的一段圆弧，BC的长度是旁开中线的距离减去目标穿刺点与中线的垂直距离，该长度在半径为（EB+EC）/2的圆上所对应的角度就是穿刺方向与矢状面的夹角。以本组1例病人为例，设计额部直切口与中线平行，向左旁开3cm，切口中点即颅孔所在位置，目标穿刺点与中线的垂直距离为1.5cm，此时BC的长度为1.5cm，并从颅脑CT上测得头皮上B点到额角目标穿刺点的距离为4.5cm，C点到额角目标穿刺点的距离为4.3cm，将各数据代入公式后为∠α=1.5÷[3.14×（4.5+4.3）]×°≈19°。在实际手术操作中，作者把自制的侧脑室额角穿刺角度测定尺消毒灭菌，该角度测定尺有一个半圆形空心量角器、带刻度窗口的直尺、水平泡三部分组成，该角度测定尺实物照片见图3。术中病人置于平卧位，将角度测定尺调整至中间位向左19°并固定，将引流管紧靠角度测定尺直尺部分的左侧，同时将引流管头端置于颅孔内，先将角度测定尺调整到颅孔与两侧外耳道连线平面，然后将角度测定尺下缘调整到水平位（水平泡显示气泡位于两个刻度中间），至此，引流管的方向不但处于颅孔与两侧外耳道连线平面，同时与矢状面的角度为19°。虽然本组病例均为脑室积血后出现的急性非交通性脑积水，但该公式适合所有的侧脑室额角穿刺的角度计算，在实际运用中也取得成功，比运用传统方法仅凭感觉和估计的盲穿，精确性大大提高，手术医师更有把握做到成功穿刺。总之，该公式简单易行，实用性强，值得推广。

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