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额窦外科治疗50年的璀璨经验
AGoldenExperience:FiftyYearsofExperienceManagingtheFrontalSinus
额窦外科治疗50年的璀璨经验
PhilipG.Chen,MD;Peter-JohnWormald,MD;SpencerC.Payne,MD;WilliamE.Gross,MD;CharlesW.Gross,MD
翻译：彭芮
通讯单位FromtheDepartmentofOtolaryngology–HeadandNeckSurgery,UniversityofTexasHealthScienceCenterSanAntonio(P.G.C.),SanAntonio,Texas;
theDepartmentofOtolaryngology–HeadandNeckSur-gery,UniversityofVirginia(S.C.P.,C.W.G.),Charlottesville,Virginia;
theMurfreesboroClinicOtolaryngology(W.E.G.),Murfreesboro,Tennessee,U.S.A.;
theDepartmentofOtolaryngology–HeadandNeckSurgery,UniversityofAdelaide(P-J.W.),Adelaide,SouthAustralia,Australia.
Dr.CharlesW.Gross在50年的从医生涯中鉴证和参与了鼻科疾病治疗方法飞速改变的历史时期。年时MacBeth曾说：“慢性额窦炎的治疗仍然是鼻科疾病治疗中最不令人满意的方面”。如今，虽然额窦手术对于耳鼻咽喉科医师仍然具有挑战性，但Dr.CharlesW.Gross认为慢性额窦炎的治疗已不再令人失望了。在本综述中，作者总结了额窦外科治疗的演变过程和现状。额窦解剖鼻丘气房（ANC）是额窦解剖中最为关键的结构，89%－98.5%的患者具有鼻丘气房。额隐窝（FR）则是位于额嘴后部的一个解剖多变的区域。ANC气化不良可导致额嘴变厚，进一步导致额窦引流通道狭窄。额窦口是额窦与额隐窝之间最为狭窄的部分。
额窦病理鼻部良、恶性肿瘤均可起源于额窦，但炎性疾病仍然占额窦手术治疗的大部分。即使彻底手术，息肉或炎性疾病的复发仍最先多见于额窦口区域。当额窦口阻塞时可致黏液囊肿形成。
早期额窦外科
早期多采用外进路方法引流或者切除额窦，具体包括以下方法：1.额窦钻孔以给引流或者进入额窦提供通道；2.去除前壁或眶壁；3.额骨瓣成形；4.扩大或重建额窦口；5.额窦填塞。
其中额窦手术外进路方法最早出现于19世纪末期，Lothrop则报道了经眼眶切口去除额窦中隔、鼻中隔上部和额窦底的方法。Draf则根据手术程度对额窦手术术式进行了分类（表II），并对Lothrop的手术方法进行了内镜操作的改良。因此Draf3手术又被称作经鼻内镜改良Lothrop手术（EMLP）。
现代额窦外科CT技术的发展促进了人们对额窦解剖的认识。根据手术程度，额窦手术被分为DrafI型，IIa型，IIb型和III型。DrafI型手术只开放前筛，不处理额窦引流通道，突显了鼻内镜手术的理念即除去窦口鼻道复合体的阻塞因素、通畅鼻窦引流。DrafIIa型手术包括去除阻塞额窦引流通道的气房。手术要求充分开放气房，这对许多医师是一个挑战。DrafIIb型手术在DrafIIa型手术的基础上，进一步去除了额窦底，包括去除额嘴，从而扩大额窦口。但这也同时造成了额窦骨质的大面积暴露，在炎症因素的作用下，可导致术后瘢痕形成和额窦闭锁。但DrafIIb型手术对于处理单个额窦疾病仍然十分有效，同时也为切除小的额窦肿瘤提供了很好的近路。DrafIII型手术通过去除额窦中隔、鼻中隔上部及额嘴，将左右侧额窦腔融合成一个大腔。这一术式较DrafIIa具有稍高的风险，但其疗效已得到证实。
通畅小儿鼻窦炎多采用药物治疗。对于儿童慢性鼻窦炎，首先因考虑是否合并腺样体肥大，但如果疾病反复，可以考虑手术治疗。对于手术影响儿童面部发育的争论，目前尚未得到证实。
额窦支架和填充物
额窦支架的理念起源于1个世纪以前，但目前支架的作用仍然存在争议。支架最明显的好处是分离创面，避免了虹膜粘连的形成和继发性额窦口狭窄。同时也避免了血凝块、纤维蛋白以及结痂阻塞额窦引流通道。支架还可作为术腔上皮化的基础。但Perloff和Palmer的研究报道，术后1-6周可在支架上发现细菌生物膜，这使支架成为潜在的慢性感染源。更为严重的情况则可诱发中毒－休克综合症。其他材料包括Propel激素洗脱支架(IntersectENT,MenloPark,CA)，仍处于临床试验阶段。
球囊扩张尽管相关研究显示，球囊扩张可提高慢性鼻窦炎伴鼻息肉的疗效，但目前球囊扩张的运用仍存在争议，因为这一方法对于治疗大部分鼻窦炎亚型的疗效仍未得到有效证实。但至少这一方法对于轻度和中度疾病的患者是安全有效的。同时，球囊扩张不能替代鼻内镜手术。
