教学通知丨外科多学科会诊4

病例摘要

一般情况

谢某，男，66岁

主诉

左足踇趾疼痛4天

现病史

患者4天前透析后自觉左足踇趾疼痛，为静息痛，伴有左足水肿，无皮肤感觉异常。近4天来，患者自觉疼痛症状不能缓解，为求进一步诊治就诊我科门诊，门诊以“下肢动脉粥样硬化闭塞症伴足趾坏疽”收入病房。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大便正常，小便无，体重未见明显变化。

既往史

平素身体健康状况较差，高血压病史20年，最高收缩压可达mmHg以上，口服硝苯地平控制可。2型糖尿病病史20年，门冬及地特胰岛素治疗，血糖控制尚可，糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变6年。肝硬化伴食管胃底静脉曲张、门脉高压10年余，1年余前行TIPS+腹腔曲张静脉栓塞术。冠心病病史5年。肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血2年余，每周3次透析治疗。腔隙性脑梗死病史多年。1年余前于我科行右下肢膝下动脉成形术及踇趾截趾术。有左上肢动静脉瘘手术史。无食物、药物过敏史。

入院查体

左足大脚趾触痛明显，局部皮肤暗红，皮温稍高，外侧皮温低，左足凹陷性水肿，足趾可闻及恶臭。右足踇趾缺如，截趾术后创面愈合良好。双下肢股动脉、腘动脉搏动良好，右下肢足背动脉及胫后动脉搏动良好，左下肢足背动脉及胫后动脉搏动未触及。右侧肢体肌力4级，左侧正常。

辅助检查

-12-7我院下肢动脉CTA示：左下肢胫后动脉、胫前动脉、腓动脉远端未见血流，动脉硬化较重。

-12-25我院头颅MRI及MRA示：左侧大脑半球多发新发脑梗死，多发腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘改变，左侧上颌窦炎症。颅脑动脉硬化改变，左侧大脑后动脉P2以远未显影，左侧颈内动脉颅内段重度狭窄。

实验室检查

WBC：5.02×/L，中性粒细胞：82.5g/L，Hgb：85g/L，BNP：pg/ml，肌酐：.9umol/L，D-二聚体：ug/L。入院血糖：早空腹8.1umol/L，早餐后2小时：11.9umol/L，午餐后2小时：10.7umol/L，晚餐后2小时：19.2umol/L，睡前16.0umol/L。

讨论问题

1.患者透析时足趾疼痛明显，在补充血容量和脱水之间如何平衡、选择？

2.患者血糖控制不佳，食欲差，足部感染较重，有何良好控制血糖方案选择？

3.患者右侧肢体肌力差，颅内血管病变及新发脑梗，治疗方案选择？综合全身情况是否有紧急介入处理颅内血管指证及必要性？

4.患者足趾感染，血供差，如何判断肢体存活可能及清创方案？

主办：外科教研室

编校：翟喜超、孟畅

编辑：郭溥琼

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