年6月大内科临床病例讨论会

北京治疗白癜风的好医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/

时间：年6月22日19:00

地点:外科楼二楼学术报告厅

主办：内科学教研室消化内科

协办：住院医师培训部研究生部

病例介绍

姓名：张某某性别：男年龄：52岁婚姻：已婚

入院日期：-2-11

主诉：反复腹泻、腹胀、腹痛2年，再发加重1月。

现病史：患者于2年前无明显诱因出现腹泻，大便约3-8次/天，色黄、不成形、量中等，无粘液、无脓血。伴腹胀，表现为全腹胀，间断出现，便后可缓解。伴腹痛，为全腹隐痛，呈间断性，与进食无关，便后可稍缓解，无放射痛。伴恶心，无呕吐、无发热，无畏寒发冷，无头晕、头痛，当时症状持续约3-4天，自行口服药物（具体不详）可缓解，症状于1年间反复出现。于1年前腹泻、腹胀、腹痛症状持续出现，性质同前。近一年来多次于外院住院治疗，反复出现肠梗阻，症状以腹泻、腹痛、腹胀为主，不伴呕吐，住院中多次查电解质为低钾，于外院查胃肠镜未见明显异常，予抑酸、护肠胃、补钾、补液等治疗后症状稍好转。近一年曾服用上百副中药（具体成分不详）。曾将病史医院会诊，诊断意见为考虑功能性病变可能性大。近一月来上述症状加重，为持续性腹泻、腹痛、腹胀，性质同前。今为求进一步诊治，于门诊以“肠梗阻”收入我科。患病以来，患者精神体力欠佳，食欲睡眠差，大便如前述，尿频，约10-20次/天，体重无明显变化。

既往史：平素体健，无“高血压”病史，无“肝炎”等传染病史，无手术史，于5年前从4米高处摔下，当时头部受创，受伤时清醒，住院治疗后好转出院。无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：吸烟史40余年，每天1-2包，无饮酒史，余无特殊。

婚育史：已婚，配偶健康状况良好，育1子2女。

家族史：父母已故，子女健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。

入院时体查：体温:36.2℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:/92mmHg营养中等，急性痛苦病容，面色灰暗，神清。全身皮肤、巩膜无黄染，全身皮肤颜色加深，双侧乳晕颜色加深，腋窝处、手肘处、皮肤皱褶处未见明显肤色加深。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第Ⅴ肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界叩诊不大，心率76次/分，律齐，无杂音。腹部膨隆，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部皮肤有多条紫褐色条纹（患者诉为中医热疗所致），未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约1次/分。左手中指处有一囊肿。

外院辅助检查：

-02-09医院PET-CT:1.肠梗阻；肝内多发性囊肿；左肾囊肿。2.双上肺大泡；纵膈、双肺门淋巴结增生。3.左侧上颌窦炎4.全身其他部位未见异常。

-03-17医院肠镜：大肠粘膜未见明显异常。

-05-18永州临床医学院胃镜：非萎缩性胃炎（充血/渗出型伴糜烂）。

入院后检查及检验：

血常规：白细胞8.33*10^9/L、血红蛋白g/L、血小板*10^9/L、红细胞4.59*10^12/L、中性粒细胞百分比71.4%、余正常。凝血功能：活化部分凝血活酶时间19.4sec↓、余正常。尿常规：酸碱度(PH)6、余正常。尿常规（2.22复查）：酸碱度(PH)5.5、余正常。大便常规+OB:阴性。

肾功能：正常。肝功能、血脂全套：总蛋白55.1g/L↓、白蛋白38.3g/L↓、球蛋白16.8g/L↓、高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/l↓。

定血型：ABO血型鉴定(微柱法)B型、RH(D)血型鉴定(微柱法)陽性。RH血型其它抗原鉴定CCDee。抗体筛选阴性。乙肝两对+输血前四项：乙肝表面抗体(定量).15mIU/mL↑、余阴性。

肿瘤全套：癌胚抗原5.17ng/ml↑、余正常。腹泻病毒：阴性。大便艰辨梭菌检测阴性(-)。钙卫蛋白筛查试验阴性。大便培养+药敏：阴性。肾小管功能：尿α1-微球蛋白24.6ug/ml↑、尿k-轻链21.37mg/L↑、尿肌酐2.44mmol/l↓、尿尿酸μmol/L↓、余正常。结缔组织全套、MPO+PR3：阴性。24小时尿钾15mmol/24h↓。甲功三项：正常。食物不耐受：正常。

性腺激素：雌二醇63.34pmol/L↓、睾酮11.97ng/dl↓、卵泡生成素0.54mIU/ml↓、促黄体生成素0.9mIU/ml↓、余正常。皮质醇节律：皮质醇(0点)33.89ug/dL↑、促肾上腺皮质激素(0点)22.83pg/mL。皮质醇(8点)24.97ug/dL↑、促肾上腺皮质激素(8点)9.33pg/mL。皮质醇(16点)21.37ug/dL↑、促肾上腺皮质激素(16点)14.13pg/mL。立卧位试验：卧位：醛固酮pg/mL、血管紧张素Ⅰ4℃5.66ng/mL、血管紧张素Ⅱ43.73pg/mL、肾素7.07ng/mL。立位：醛固酮.9pg/mL、血管紧张素Ⅰ4℃10.57ng/mL、血管紧张素Ⅱ82.14pg/mL、肾素10.0ng/mL。免疫全套：免疫球蛋白IgM定量测定0.32g/L↓、余正常。红细胞沉降率测定8mm/hr。

多次复查电解质：（2.11）：二氧化碳结合力14mmol/l↓、钾测定2.5mmol/l、余正常。（2.12）：二氧化碳结合力14mmol/l↓、钾测定2.5mmol/l、余正常。（2.12）二氧化碳结合力16.8mmol/l↓、氯测定mmol/l↑、钾测定2.8mmol/l、余正常。（2.13）二氧化碳结合力20.4mmol/l↓、钾测定2.49mmol/l、钙测定2.05mmol/l↓、余正常。（2.13）二氧化碳结合力20.4mmol/l↓、钾测定3.02mmol/l↓、钙测定2.09mmol/l↓、余正常。（2.14）二氧化碳结合力18.1mmol/l↓、钾测定2.8mmol/l、钙测定2.14mmol/l↓、余正常。（2.15）二氧化碳结合力19.8mmol/l↓、钾测定3.13mmol/l↓、钠测定mmol/l↓、余正常。（2.16）二氧化碳结合力20.3mmol/l↓、钾测定3.73mmol/l、钙测定2.1mmol/l↓、余正常。（2.19）二氧化碳结合力20.7mmol/l↓、钾测定4.59mmol/l、钙测定1.97mmol/l↓、余正常。（2.22）二氧化碳结合力25.6mmol/l、钾测定4.1mmol/l、钠测定mmol/l↓、氯测定97.2mmol/l↓、余正常。（2.27）二氧化碳结合力20.4mmol/l↓、钾测定3.27mmol/l↓、钙测定2.07mmol/l↓、余正常。

动脉血气（2.11）：pH7.4、二氧化碳分压23mmHg、氧分压mmHg、总血红蛋白14.6g/dL、氧饱和度95.7%、氯mmol/L、钙0.84mmol/L、钾1.9mmol/L、钠mmol/L、标准碱剩余-10mmol/l、碳酸氢根13.9mmol/l。

腹部立位平片（2.11）：肠梗阻，建议CT进一步检查。腹部可见多发积气扩张肠管影，其内可见多发宽大液平，呈阶梯状排列，较大者横径约5.5cm，双侧膈下未见明显游离性气体影，双侧腹脂线清晰。

胸片:未见异常。

心电图：窦性心动过缓：55次/分。阿托品试验：1.静脉注射阿托品前：窦性心动过缓2.静脉注射阿托品后2mg后，心电图心率＜90次/分。3.阿托品试验：阳性。

小肠CTE+增强：考虑低位小肠梗阻、梗阻点位于回盲部可能。小肠管壁增厚，回盲部-升结肠紊乱伴管壁增厚：炎性肠病？建议进一步检查。肝脏多发小囊肿。左肾囊肿。少量腹水。

治疗经过：入院后予以禁食、丙胺酰谷氨酰胺护肠、泮托拉唑粉针护胃、插胃管予胃肠减压（2.11-2.19）、补液等治疗。（2.12-20）哌拉西林他唑巴坦4gbid，及奥硝唑氯化钠注射液0.5g连续静滴Bid静滴防止病菌入血引发腹膜炎。（2.13-20）氯化钾缓释片补钾。（2.14至今）枸橼酸钾口服液补钾。2.20至今加用双歧三联活菌胶囊、布拉氏酵母菌散剂。2.28日插胃管行胃肠减压。

病情变化：患者入院时（2.11）有腹痛、腹胀、腹泻。入院第二天诉无腹痛、腹胀。2.17日晚因一次性鼻饲入ml聚乙二醇至腹痛、腹胀明显，予胃肠减压后第二日缓解。2.22日后至今持续腹胀。入院至今一直腹泻，大便3-8次/天不等，2.21日前均为水样不成形便，2.11日后大便成形，量少，色黄。

请各位明确诊断及指导治疗，谢谢！

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.qdnnb.com/shdyyy/11761.html