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希望种植的患者伴随上颌窦炎症的处理病例
问题和讨论患者，44岁，女性，约4个月前开始出现右颊部压痛并有鼻塞感，流鼻涕，年2月，初诊来院。诊断为因（左上第六颗牙）根充欠佳引起的牙源性上颌窦炎。与患者说明该牙无法保存后，患者同意拔除。在医患沟通中，对拔牙后的各种修复方式进行说明后，患者希望进行种植治疗。因此，确立治疗方案为：上颌窦炎治愈后再行种植治疗（图1、图2）。
图1初诊的曲面断层影像（年2月）。
图2初诊的CT影像（年2月）。
处置方法年2月，拔除病灶牙（左上第六颗牙）。（左上第六颗牙）处窦底骨吸收，拔牙窝与窦腔相通，见窦内有脓液排出。去除可探及的肉芽组织和牙胶，利凡诺溶液冲洗窦内。冲洗时，虽然使用外科用吸引器，但仍有冲洗液从鼻腔里漏出。窦内冲洗进行2周共4次。冲洗后患者立即感到鼻塞感减轻。一般情况下，1~2次冲洗后，伴有疼痛的急性症状和恶臭显著减轻。而3~4次冲洗后脓液大部分消失。上颌窦冲洗治疗是从窦的口腔瘘口就能进行的比较容易的处置，并且对于以厌氧菌感染为主的细菌性上颌窦炎来说，可以高效去除炎症物并确保通气性和排脓通道的通畅。拔牙后，立即服用mg萨瓦西林（阿莫西林的一种），每天4次，共7天。之后服用mg的克拉霉素每天2次，共40天。据报告称，如果伴有急性症状，可使用头孢或青霉素类抗生素，之后，长期少量服用大环内酯类药物（半量，3~6个月）会更有效果。拔牙约3周后，窦黏膜肥厚减轻，拔牙窝被软组织覆盖（图3）。
图3拔牙后的CT影像（年3月）窦黏膜肥厚明显改善，同时使用克拉霉素mg每天2次，共40天。拔牙约6个月后，影像诊断提示上颌窦炎导致的窦黏膜肥厚已经消失。并且，拔牙窝见非透过影像，指示有新生上颌骨（图4）。
图4拔牙约6个月后的CT影像（年9月）窦黏膜肥厚消失，并可见牙槽骨再生。拔牙约12个月后，影像学见拔牙窝新生骨质形成，上颌窦内未见异常，决定进行种植手术。术前拍摄CBCT的范围没能覆盖到所有鼻窦是本病例的一个反思之处。上颌窦黏膜重度肥厚的时候，有感染波及蝶窦、筛窦及额窦的可能，所以拍摄CBCT时应该涵盖所有鼻窦。本病例虽然采用经嵴顶入路的上颌窦提升术式，但对于上颌窦提升，术前的上颌窦和其他鼻窦的CT检查都必不可少，而且上颌窦的鼻腔开口状态也应仔细检查（图5）。
图5种植体植入前CT影像（年3月）鼻腔、鼻窦无异常，上颌窦开口存在。年4月，经嵴顶入路的上颌窦提升术同时植入种植体。本病例考虑优先利用更可靠的自体牙槽骨，采取倾斜植入。近来从修复角度考虑使用GBR法和上颌窦提升并用的方式，使种植体植入方向理想化成为一般手术所采用的主流。但考虑到可以得到可预见性的结果，采用更可靠的植入自体牙槽骨也是一种方案。上提的窦黏膜的空间保持使用了PRP和β-TCP+HA，本病例只收集到很少量的自体骨，所以在种植手术的时候采用了骨收集装置并注意控制污染，积极地把切削的碎骨收集起来（图6～图11）。
图6种植术前口内术区所见（年4月）。
图7黏骨膜剥离时口内所见。
图8使用骨挤压技术，经牙槽嵴顶入路实施上颌窦提升术。
图9上提的窦黏膜的空间内填入了PRP和β-TCP+HA的混合材料。
图10种植体植入后口内所见。植入种植体为羟基磷灰石涂层种植体（SPLINE:zimmer）直径3.75mm×高度10mm。
图11术后拍CT影像（年4月）因利用更可靠的自体牙槽骨而选择倾斜植入。
年7月安装上部结构。上颌窦内未见异常（图12～图15）。
图12种植术后约12周制作上部结构。
图13上部结构戴入后的口内所见（年7月）。
图14上部结构戴入后的CT影像（年7月）。
图15术后上颌窦鼻腔开口周围CT水平断层影像。红圈内指示上颌窦鼻腔开口部。一般单侧的上颌窦炎是牙源性上颌窦炎的可能性比较高。据耳鼻喉科的报道牙源性上颌窦炎占上颌窦炎整体的4%~13%。随着CBCT检查的普及，使牙源性上颌窦炎得到更多的诊断。约半数的牙源性上颌窦炎可以用保守治疗方法治愈，所以种植术前处置应该积极进行。处置时要充分消炎，待确认窦黏膜肥厚消失或者改善后再行种植。
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