防治实践医院提升诊疗水平

专业治白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4438675.html

年5月23日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授到医院，受邀出席绥阳县乡镇（社区）高血压防治中心集体授牌仪式暨基层高血压防治知识培训会，并在会场进行教学查房。

一、按规范诊疗高血压（一）病例资料

一位51岁女性患者，因“发现高血压伴头昏、头胀3月”于年1月3日住院。现已出院，来门诊复诊。管床医生汇报住院病历如下：

1、病史

现病史：3月前患者因牙痛不适就诊于外院，测量血压发现血压升高，最高达/mnHg。有明显头昏、头胀症状，无视物旋转，伴有心悸不适，无恶心、呕吐等不适。我院口服“氨氯地平贝那普利”控制血压，规律服药，血压控制尚可。无胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰。就诊于我科门诊，以“1、高血压病，2、脑血管供血不足”收住院调理血压。

既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢病史。

个人史：否认烟酒等嗜好。否认高血压家族史。

2、查体

T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/80mHg，身高cm,体重53kg，腰围56cm。双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿性啰音。心率次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿。

3、辅查

血常规：WBC7.05X10^9/l，RBC4.67X10^12/l，HGBg/l，PLTX10^9/l。

尿常规：潜血-，白细胞-。

血生化：AST14u/l，ALT17u/l，UA.1umol/l，Cre58.3umo/l，eGFR84.7ml/min。K4.67mmol/L。TG2.27mmol/L，TC5.33mmo/l，HDL-C1.63mmol/l，LDL-C2.78mmol/l。CK73U/L,CK-Mb6U/l，BNP31pg/ml。

心电图：窦性心律HR91次/分，未见ST-T改变。

甲状腺功能未见明显异常。

心脏彩超：EF59%，提示：心脏各腔室大小正常，心功能检测正常。

颈部血管B超回示：左侧椎动脉阻力指数增高。

双肾及血管彩超回示：双肾尿盐结晶，双肾血管未见明显异常。

颅脑CT平扫：左侧上颌窦炎，余颅脑CT平扫未见异常。

胸部CT平扫：双上肺陈旧性病灶；附见肝右叶囊肿。

颈椎CT示：1、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘膨出，2、颈椎退行性改变。

4、诊断

1）原发性高血压3级很高危组

2）脑供血不足

5、治疗

左旋氨氯地平5mgQD

替米沙坦20mgQD

出院后血压控制在-/80-90mmHg。此次门诊复诊，测血压/90mmHg。

（二）教授查房

余振球听完病例汇报后指出以下不足：

1）病历资料准备不充分。该患者已经住过院了，相关的检查资料不全。门诊病历中也未记录住院情况。

2）发现血压升高伴头昏、头痛为主诉不准确。如果高血压患者有症状，就应该写症状，而不是“发现血压升高”。没有任何症状，无意间发现血压升高才写发现血压升高。

3）头昏症状的特点没有描述清楚。如原发性高血压引起的头昏是晨起、傍晚时，与血压高峰时间一致。原醛症患者的头昏与时间的早晚、活动、休息无明显关系。体位性低血压患者则常在体位变化时出现头昏。

4）病史问诊不详细。患者诉高血压病史1年，病历就简单从1年前描述起，而没有追问既往血压情况。

5）高血压本身症状问得不清楚，继发性高血压原发疾病的症状没有问，心血管疾病的症状也没有问。

6）病史中不应该使用可、大概、左右、差不多等描述性语言，汇报检查结果不能说“正常、不正常”等判断性的语言，尽量数据化、量化。

高血压本身的症状有头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、工作效率不高等。继发性高血压原发性疾病的症状包括很多，如原发性醛固酮增多症患者有头痛、低钾、夜尿增多等症状，急性肾小球肾炎患者有发热、浮肿、尿少等。心脏疾病患者有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等；肾脏疾病患者有夜尿增多、颜面浮肿等；脑血管疾病患者有头痛、头昏、肢体活动障碍等。

不仅要问清这些症状的有无，还需要问清症状本身的特点、症状发生的早晚、症候群、以及对治疗的反应等，才能综合分析判断疾病。

心脏超声要汇报具体数值，比如女性左心室舒张末内径在50mm以内是正常，但如果测量数值第一次是40mm,第二次是45mm,第三次是48mm,这些都是正常范围，但数值是逐渐增加，就说明左心室逐渐扩大，就不正常。所以应该养成说数值的习惯。

核实病史：患者头昏、头痛4年，之前无发热、咽痛，头昏不分早晚，与劳累、体位改变无关。患者午睡时双下肢乏力，睡觉后好转，腿软是对称性的。无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难。夜尿1-2次，白昼尿1次。未治疗，未监测血压。1年前因牙痛拔牙前测血压/mmHg，伴头昏、头胀症状，偶有心悸不适。予以“氨氯地平贝那普利”控制血压，血压波动在-/80-90mmHg。现夜尿2次，白昼尿1-2次。病程中无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难。

人生第一次测血压就高的患者，具体的高血压病程是说不清楚的。但患者有4年头昏、头痛病史，所以高血压鉴别症状要从4年前问起。4年之前无经常感冒、发烧。

如果患者高血压病史20年，1年前的发热、感冒就不是高血压的原因，只有在20年前的发烧感冒才考虑炎症性疾病。该患者4年前无发热、感冒，就不支持炎症性疾病所致的高血压。

4年前夜尿1-2次，白昼尿1次。夜尿增多发生的早，要想到原发性醛固酮增多症。夜尿增多发生的晚，要想到高血压肾损害。患者午睡时双下肢乏力，睡觉后好转，腿软是对称性的。该患者的腿软乏力不考虑脑血管性。

经过余振球的耐心、细致的问诊，抽丝剥茧的分析，综合判断患者的头昏、头痛与原发高血压患者的头痛不相符。对ARB类药物敏感，高血压原因怀疑原发性醛固酮增多症的可能性大，肾动脉狭窄不能除外。心血管疾病方面，肾功能损害，肾小球滤过率84.7ml/min,肾功能损害CKD2期。

治疗方面，患者服药前血压/mmHg，遵循降压药的六个法则之一，任何一个降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg以内（10的法则），患者降压药物应该用三种降压药。完善高血压患者常规十三项检查，按规范诊疗。

二、继发性高血压诊疗思路（一）病历资料

70岁女性患者，因“反复头昏10余年，再发半月”入院。患者因头昏、四肢乏力症状不缓解，故请余振球查房。管床医生汇报病例如下：

1、病史

现病史:10+年前无明显诱因出现头昏，感头部昏沉不适，有视物旋转，伴呕吐，持续时间不等，可自行缓解。测量血压发现血压高，最高血压“/?mmHg”。多次就诊于我院诊断“1、后循环缺血，2、高血压病”。经治疗后缓解出院，口服降压药物“硝苯地平”，血压控制情况不详。后多次调整降压药物。目前口服降压药物“苯磺酸氨氯地平片”5mgqd控制血压。

半月前上述症状再发加重，伴有眩晕，头部呈阵发性不清爽感，四肢乏力，伴有心慌症状，全身疼痛不适，感恶心，无呕吐，无耳鸣及波动性听力下降，无肢体活动障碍，胸闷及胸痛，无劳力性气促，无咳嗽、咳痰，无打鼾及睡眠障碍，近期无多尿及夜尿增多，无畏寒及发热不适。医院治疗效果欠佳。今为明确诊断特来我院，门诊以“1、高血压病，2、脑梗塞后遗症，3、心慌原因待查”收入我科。

既往史:10+年前于外院诊断为高血压，最高血压“/?mmHg”，规律服用硝苯地平缓释片控制血压。7+年前于外院诊断为脑梗死，遗留有左下肢行走拖步后遗症。7年诊断“焦虑症”，未规律服药治疗，夜间睡眠差。3+年前因胆囊炎就诊于外院行手术治疗(具体不详)。

2、查体

T36℃，P72次/分，R20次/分，BP/80mmHg，体重63Kg，腰围cm。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。

3、辅助检查

血常规：WBC5.39X10^9/l，RBC3.89X10^12/l，HGBg/l，PLTX10^9/l。

尿常规：潜血-，白细胞-。

血生化：AST30u/l，ALT26u/l，UA.2umol/l，Cre42.5umo/l，eGFRml/min，K3.19mmol/L，TG2.54mmol/L，TC5.08mmo/l，HDL-C1.66mmol/l，LDL-C2.57mmol/l，CK58U/L,CK-Mb11U/l,BNP＜20pg/ml。

甲状腺功能:TSH0.uIU/ml,FT33.69pmol/l,FT.48pmol/l。

心电图:1、窦性心律，2、电轴左偏。

心脏彩超：EF64%。提示心脏各腔室大小正常，主动脉瓣局限性反流。

颈部血管彩超回示：双侧颈动脉收缩期峰值流速减低，双侧颈总动脉阻力指数减低，左侧颈总动脉舒张末期流速减低。

双肾及双肾血管彩超回示：左肾结石，双肾血管未见明显异常。

头颅CT、胸部CT示：1、少量脑白质病变，2、右肺下叶及左肺上叶舌端少许纤维化灶。

既往辅查：

尿常规：

血生化：

心电图：

心脏彩超：

血管彩超：

影像学资料：

4、诊断

1）原发性高血压3级很高危组

2）脑梗死后遗症

3）后循环缺血

5、治疗

苯磺酸氨氯地平控制血压

银杏达莫、天麻素改善循环

（二）教授查房

补充病史：患者70岁女性，49岁以前均未测过血压。50岁人生第一次测血压/?mmHg。同时期经常感冒，每次感冒5-6天后好转，间隔2-3天反复发作。当时伴有头昏，感头部昏沉不适，有视物旋转，伴呕吐，持续时间不等，可自行缓解。无胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难。夜尿3次，白昼尿5-6次。予硝苯地平降压治疗，未监测血压。

1、低钾原因分析

患者入院时血钾3.19mmol/l，合并四肢乏力，结合既往病历资料查看，患者血钾多为偏低。

低血钾的原因常见有三种情况：

1）饮食问题，患者回答饮食可以。但在之后的多方面了解中发现，患者因反复就医，经济压力过重，近2月忧心忡忡、饮食较差。

2）药物所致低钾，患者没有服用利尿剂，所以暂不考虑。

3）疾病所致，常见疾病：原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、甲亢都可以导致低血钾。

原发性醛固酮增多症的患者，醛固酮分泌增多，醛固酮保钠、保水、排钾，所以血容量增多出现头昏、头痛；排钾增多血钾减少；醛固酮多了抑制肾素水平，所以低肾素。肾动脉狭窄到肾脏的血流少了，RAAS系统激活，醛固酮分泌多，但肾素是高的。甲亢的患者由于大量的甲状腺激素通过刺激细胞膜上的钠-钾-ATP酶，从而使K＋的内流增加，出现低血钾。

虽然患者有饮食方面的原因，但RAAS检查、甲状腺功能等十三项检查是高血压患者常规检查项目，对低血钾原因也有鉴别意义。建议该院长、主任尽早开展常规检查，对绥阳县高血压患者是很好的帮助。

2、头昏、头痛的分析

（1）脑血管：患者家属描述，患者头昏时走路不稳，无视物旋转，四肢乏力双侧对称。所以不考虑脑血管疾病。

（2）高血压：患者头痛的特点是早上醒后8-9时痛，白天、晚上都一样痛，这与原发性高血压的头痛不符合，原发性高血压头痛与血压高峰一致，血压高峰在早上6-8点，患者一醒来就有头痛，活动后加重，头痛有波动性。而原醛症患者的头痛与时间无明显关系。这位患者头痛与原醛的头痛特点相符合。

（3）原醛症：患者夜尿3次，白昼尿5-6次。夜尿增多发生早要考虑原醛症。患者既往多次做过过胸、腹部CT，余振球让患者家属回家去找CT片子，希望能看到肾上腺的情况。结果从患者的影像学检查未看到肾上腺有明显异常。

3、高血压原因

患者70岁，50岁时测血压不正常。高血压病程20年，而非病历中写的10年。鉴别症状就要从50岁开始询问。高血压病史对高血压的原因和类型有很大的关系，如果患者40岁以前血压正常，年轻时的高血压，先天性高血压不考虑，高血压就要着重从40岁以后问起。

如果患者10多年前有反复感冒，与高血压关系不大，因为高血压20年，反复感冒才10年，所以感冒与高血压关系不大。但患者说50岁左右开始经常感冒，每次感冒5-6天后好转，间隔2-3天反复发作，这个感冒就与高血压可能有密切关系，要考虑风湿免疫性疾病，完善血沉、抗“O”、风湿、免疫检查。

如果患者对ACEI高度敏感，要怀疑肾动脉狭窄。即便是肾脏超声正常，也要相信客观真实的现象，要复查肾动脉超声，排除影像学误差。

4、心血管疾病危险因素

高血压3级，70岁女性，被动吸烟，血糖和同型半胱氨酸情况不详。

5、心血管疾病

患者高血压20年，吃药10年，得心血管疾病的机率就很大。

脑：7年前已有“脑梗死”病史，脑血管疾病是明确的。

心脏：患者无胸闷、胸痛，但晚上睡眠需要增加枕头已有8个月，要想到心脏疾病，同时注意鉴别睡眠习惯。患者心脏彩超左室内径有逐渐增加，也要考虑心脏受损。

肾脏：患者肌酐42.5umol/l，肾小球滤过率是ml/min，暂时不考虑肾功能受损。

肾小球滤过率在40岁以后逐渐下降，年龄每增加1岁，肾小球滤过率下降约1umol/l。该患者70岁，肾小球滤过率应该为（ml/min）-30（ml/min）=79（ml/min）左右。而导致肾小球滤过率升高的原因，常见的有肥胖、原醛症。醛固酮保钠保水，容量多，所以肾小球滤过率就高。如果考虑原醛症，肾小球滤过率多稍增高，可能在80-90ml/min，该患者的结果为ml/min，升高的太多，还要考虑检验误差。

综合分析，该患者要怀疑原发性醛固酮增多症。需积极完善高血压十三项检查（血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS检查、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、肾动脉彩超、腹部彩超、四肢血压、动态血压）。

6、治疗上

患者服药前血压水平/?mmHg，根据降压药物6个规律，一种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg，患者所需降压药物种类至少是2种。合并有脑血管疾病，血压应该控制更稳定。但因继发性高血压未筛查清楚，故暂继续予以氨氯地平降压治疗。建议完善相关检查、排除禁忌症后加用ACEI/ARB类药物治疗。针对血钾偏低，予以积极查明原因，补钾对症治疗。

此次查房发现，医院心内科高血压患者，未完善高血压有关的十三项检查，心脏超声无心脏各腔室大小具体数据，这些对高血压患者诊断、治疗都是不利的。医院是高血压防治的主力军，起着呈上启下的作用，要负责县域内重症、复杂、疑难高血压患者的诊治，也要承担各乡镇（社区）高血压防治中心的指导、引领。

希望通过省中心的大力帮助和指导，在绥医院领导的高度重视与支持下，绥阳县高血压防治工作一定能做好，造福当地老百姓。

贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班班长威宁县高血压诊疗中医院高血压科主任王晓鲜到绥阳县蒲场镇卫生院：建设好乡镇卫生院，保护好百姓健康务川县、道真县、正安县、绥阳县高血压分级诊疗培训：抓住基层人才培养，保证高血压防治效果预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.qdnnb.com/shdyyy/11228.html