7岁患儿反复出现上呼吸道感染头痛,你

病例分享：

患儿，男，7岁，因「咳嗽、鼻塞、流涕1周，伴头痛2天」入院。

现病史：患儿1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，每次约2-3声，无明显昼夜节律，伴鼻塞，伴流涕，以脓涕为主，无喘息，无气促，未正规诊治，2天前出现头痛，以前额、面颊部为主，无向他处反射，头痛以晨起为甚，无发热，无呕吐，无抽搐，家属重视，遂至我院门诊就诊，予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来，精神疲倦，胃纳欠佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往反复出现上呼吸道感染、头痛病史。

查体：T36.5℃，R23次/分，P90次/分，BP94/60mmHg。精神疲倦，营养中等。全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。鼻腔黏膜充血、肿胀，口腔粘膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。心肺腹检查无异常。颈软，无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，双侧Kernig征（-），双侧Babinski征（-）。

临床分析：患儿，男，7岁，出现咳嗽、鼻塞、流脓涕等呼吸道症状，伴头痛，结合既往反复出现上呼吸道感染、头痛病史，不能除外鼻窦炎，遂予完善鼻窦CT检查，提示双侧额窦、上颌窦炎症，支持鼻窦炎诊断。尽管患儿有头痛、精神疲倦等神经系统症状，但神经系统检查病理征、脑膜刺激征均为阴性，暂不考虑中枢神经系统感染性疾病。

最后诊断：急性鼻窦炎。

诊疗经过：予口服阿奇霉素抗感染、鼻用糖皮质激素抗炎、口服氯雷他定抗组胺、口服孟鲁司特钠抗白三烯等治疗后，患儿临床症状逐渐改善，病情好转后出院。

一、定义

鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜的炎症性疾病。

二、解剖结构

鼻窦左右成对，共4对，包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，额窦、前筛窦和上颌窦合称为前组鼻窦，后筛窦和蝶窦合称为后组鼻窦。

图1：鼻窦的面部投影

三、分类

急性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续10天以上，12周内完全缓解。

慢性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重。

四、临床表现

1.临床症状：

①主要症状：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。

②伴随症状：嗅觉障碍、听力下降、行为异常。

2.体征：

①主要体征：下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏（脓）性分泌物，咽后壁淋巴组织增生，并可见黏（脓）性分泌物附着。

②伴随体征：腺样体和（或）扁桃体增生肥大，部分患者表现为分泌性中耳炎的体征。

五、鼻窦炎引起的头痛

1.机理：

①鼻窦黏膜肿胀，鼻窦开口阻塞→阻塞性头痛

②鼻窦口阻塞，窦腔内空气被吸收→真空性头痛

③窦腔内真空导致黏膜血管扩张，血清漏出→张力性头痛

2.疼痛特点：

①伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。

②多有时间性或固定部位，白天重，夜间轻。

③休息、滴鼻药或引流改善后头痛减轻。

3.疼痛部位：

①前组鼻窦炎多位于额部和颌面部。

②后组鼻窦炎多位于颅底或枕部。

③慢性鼻窦炎不一定都有头痛，通常表现为前额和鼻根部有发闷或发胀的钝痛感。

六、辅助检查

1.鼻内镜检查：诊断的重要手段。镜下可见下鼻甲充血、肿大，总鼻道、鼻底、后鼻孔及下鼻甲表现有黏性或脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，部分患者可见腺样体肥大。

2.鼻窦CT：CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，密度增高。鼻窦CT与临床诊断符合率高，但不能完全反应疾病的严重程度。

3.病原菌检测：诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准，但临床上缺乏可操作性，未得到广泛应用。

七、诊断标准

临床症状+体征+辅助检查结果

八、鉴别诊断

注意与引起头痛的其他疾病相鉴别，如中枢神经系统感染性疾病、颅内占位性病变等。

九、治疗

治疗原则以药物保守治疗为主，进行综合性治疗。

1.抗生素：

①急性鼻-鼻窦炎：可以选用青霉素类药物，首选阿莫西林+克拉维酸，每次30～45mg/kg（按阿莫西林计算），每日2次，疗程至少10～14天；也可以选择大环内酯类药物，如阿奇霉素，每次10mg/kg，每日1次，每个疗程服用3天，停4天；对一线药物耐药者，可选用第2代头孢菌素。用药疗程建议临床症状控制后继续用药一周。

②慢性鼻-鼻窦炎：除非鼻分泌物呈脓性，一般不使用抗生素。

2.鼻用糖皮质激素：

是急、慢性鼻-鼻窦炎的一线治疗药物，具有显著的抗炎、抗水肿作用，常用糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧鼻孔1喷，每日1次，晨起喷药为好。

①急性鼻-鼻窦炎：使用时间2～4周，症状控制后继续用药2周。

②慢性鼻-鼻窦炎：使用时间8～12周，症状完全控制后进行临床评估，可继续使用2～4周。

3.抗组胺药及白三烯受体拮抗剂：

对急性鼻-鼻窦炎患儿存在明确的变态反应因素，特别伴有变应性鼻炎，可口服抗组胺药和（或）白三烯受体拮抗剂，常选用第2代抗组胺药物，如氯雷他定，体重＜30kg，每次5mg，每日1次，体重≥30kg，每次10mg，每日1次；白三烯受体拮抗剂可选用孟鲁司特钠，每次4mg，每日1次。疗程一般不少于2周。

4.鼻腔冲洗：使用生理盐水或2.3%的高渗盐水，进行鼻腔雾化、滴注或冲洗，可以明显改善症状，可作为常规治疗方法，每日3～4次，持续2周。

5.黏液促排剂：具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能，疗程至少2周。

6.鼻用减充血剂：对伴有持续性严重鼻塞的患儿可以短时间（7天以内）、低浓度用药，推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，禁止使用萘甲唑啉。

在临床上，当遇到反复上呼吸道感染、头痛的患儿，注意警惕鼻-鼻窦炎，必要时完善鼻内镜或鼻窦CT检查。另外，急性上呼吸道感染的临床表现有时与急性鼻-鼻窦炎相似，但是上呼吸道感染的症状一般在10天之内缓解，而急性鼻-鼻窦炎症状可持续，所以诊断急性鼻-鼻窦炎，病程必须在10天以上。

编辑：兔子妍

题图来源：站酷海洛

投稿及合作：tuziwangyan

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