额窦骨瘤导致脑脊液鼻漏一例

额窦骨瘤在临床上并不多见，局限于鼻窦内可无症状，常在鼻窦或头颅CT检查时偶然发现，肿瘤增大突破前壁可出现局部隆起，引起压迫症状。肿瘤堵塞鼻额管，可妨碍额窦引流，产生黏膜囊肿。近期我们遇到一例脑脊液鼻漏的患者，CT检查系额窦后壁骨瘤所致，这在临床上并不多见，报道如下。

患者，男，54岁，因“低头时左鼻清亮液体流出3月”入院。患者3月前始低头时左鼻流出清亮无色液体，量较多，无发热、头痛，无鼻塞、嗅觉下降，发病前无明显外伤史。门诊行鼻内镜检查见左侧中鼻道少许清亮液体，余未见明显异常（图1）。

图1

患者入院后收集流出液体做葡萄糖定量试验为2.13mmol/L，考虑为脑脊液。做鼻窦CT检查如下（图2~5）：

图2

图3

图4

图5

通过CT可以看出，患者双侧额窦后壁高密度影，考虑为额窦骨瘤，向后侵犯至鸡冠。结合病史和检查，考虑额窦骨瘤导致脑脊液鼻漏。

脑脊液鼻漏修补有颅内法、鼻外径路和鼻内镜下修补三种，现大多数病例采用鼻内镜下修补。但该患者系双侧额窦后壁骨瘤，鼻内镜下很难切除，漏口修补更加困难，故我们选择鼻外径路显微镜下肿瘤切除+漏口修补术。

首先，作左侧眉弓弧形切口。虽然右侧额窦亦有骨瘤，但左侧为大，且脑脊液漏为左侧，通过分离皮下组织该切口可以完成额窦中隔和右侧骨瘤的磨除，而又不至于明显的面部瘢痕（图6）。

图6

显微镜下磨开左侧额窦前壁，磨除左侧额窦骨瘤，向右侧磨除额窦中隔及右侧额窦骨瘤，深至鸡冠，将骨瘤的后方紧贴硬脑膜处磨至很薄，在用剥离子仔细撬除，避免损伤硬脑膜，查找脑脊液漏口（图7~9）。

图7磨开额窦前壁

图8磨薄骨瘤后壁

图9撬除骨瘤后壁，查找漏口

作左侧耳上横行切口，显露颞肌，取颞肌筋膜和颞肌用于脑脊液漏修补（图10~12）。

图10

图11取颞肌筋膜

图12取小块颞肌

采用“三明治”式脑脊液漏口修补，即第一层使用筋膜修补，尽可能将筋膜嵌于硬脑膜和周边骨壁缝隙内，软胶（纤维蛋白原/凝血酶胶）固定；第二层将颞肌捣碎后覆盖与筋膜之上，软胶固定；第三层在肌肉表面再覆盖一层筋膜，软胶固定（图13~15）。注意修补组织和软胶不要堵塞双侧额窦自然开口。

图13第一层筋膜修补

图14软胶固定

图15第二层肌肉修补

图16第三层筋膜修补

检查修补后无脑脊液漏出，再次检查额窦自然口通畅，取止血海绵和明胶海绵充填双侧额窦腔（图17），分层缝合切口。

图17

术后抗生素预防感染，甘露醇降颅压等治疗，患者无发热、头痛等不适。现随访近2月，患者无脑脊液漏再次发生。

该患者额窦骨瘤，位于双侧额窦后壁，向后至鸡冠。因颅底硬脑膜与骨质连接紧密，随着骨瘤向后方侵犯，撕破硬脑膜导致脑脊液漏。选择鼻外径路手术视野清晰，显微镜下撬除骨瘤后壁手术精细，避免硬脑膜再损伤。选用同侧颞肌筋膜/颞肌修补，在同一个消毒手术野之内，“三明治”式修补较为牢靠，确保手术成功。患者双侧额窦自然开口未受侵犯，故保留黏膜，术中注意避免堵塞，以免术后引流不畅导致头痛或囊肿形成。

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