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福尔摩斯探案，间断发热1年，这案怎么破
医脉通导读
FUO的诊断富有挑战性，往往需要详细的病史采集和仔细系统的查体
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作者：医院刘英丽
病例：杨XX，男，44岁，河南人，回族
主诉：间断发热1年，加重2月
病史摘要
1年前于浙江淋雨后出现发热，最高体温38.5℃，伴寒战、乏力，轻咳（清嗓子）黄痰，无其不适，至诊所输液后体温恢复正常。随后间断出现2次发热，情况基本同前。2月前无明显诱因再次发热，最高体温39.7℃，仍伴寒战、乏力、轻咳黄痰，输液2天后体温降至正常，3天后再次发热，遂返乡住院治疗，胸部CT示右肺中叶斑片状高密度影，给予抗感染、化痰治疗，体温正常后出院。4天前无诱因再次发热，最高体温40.1℃，伴寒战、谵妄，至诊所输液后体温降至正常转入我院。近1年一般状况可，体重无明显变化。
2月前于当地住院期间因“鼻炎”行鼻窦CT示：慢性鼻炎-鼻窦炎，上颌窦囊肿，鼻中隔偏曲，鼻中隔肿物。行囊肿切除，鼻腔肿物活检术，病理结果示慢性炎症。
患者平素体健，无不良嗜好，无其他疾病史，入院后多次详细系统查体未见明显异常。
入院后体温情况
常无诱因发热，热峰多在下午及傍晚，最高可达40.3℃，能自行恢复正常，高热时全身皮肤发烫、右颈部稍僵硬伴疼痛，可连续1-3日体温正常（符合波状热），体温在38.5℃以下时无自觉症状。
常规及生化
三大常规基本正常，甘油三酯稍偏高，肝肾功、电解质、血沉、CRP均在正常范围内。
感染相关化验
PCT、IL-6在正常范围，血培养（多次）、结明四项、T-SPOT.TB、输血四项阴性。患者为回族，反复询问病史否认牛羊等饲养、屠宰史及食生肉嗜好，布鲁氏杆菌、伤寒、副伤寒等筛查均为阴性。患者有江浙居住史，行血涂片，排除疟疾。
自身抗体及肿瘤标志物
ANA系列，抗ENA系列、抗磷脂抗体、类风关、血管炎抗体阴性、甲功、肿瘤标志物全套阴性。
影像学
心脏彩超正常，瓣膜无赘生物排除感染性心内膜炎。脾脏稍大41mm（正常＜40mm，长期发热病人可有），肝胆胰腺正常，腹膜后未见淋巴结，泌尿系彩超正常。患者诉高热时颈部不适，于高热时行头颈部彩超未见淋巴结。胸部CT示双下肺轻度间质性改变。
建议进一步完善骨穿、腰穿，患者拒绝。
期间患者多次诉吸鼻后有黄色分泌物，遂复查鼻部CT示鼻腔内肿物（图1），鼻内窥镜活检病理报告示结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（图2）。诊断明确后转肿瘤科继续治疗。
图1
图2
讨论
不明原因发热（FUO，feverofunknownorigin）指发热时间持续≥3周，体温多次＞38.3℃，经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊的发热。
FUO的诊断富有挑战性，往往需要详细的病史采集和仔细系统的查体，注意局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史。
FUO的诊断思路及辅助检查
自患者入院时开始监测体温，描绘、分析热形对FUO的诊断有重要意义，如稽留热可见于伤寒、副伤寒等，弛张热可见于感染性心内膜炎、风湿热等，间歇热可见于疟疾，波状热见于布鲁氏病、恶性淋巴瘤等（上述病例符合波状热）。
FUO按病种分类需完善的辅助检查
对于所有的FUO患者，三大常规、血沉、CRP、肝肾功、电解质，胸部X线，腹部超声都是必要的。
疑诊感染性疾病时查找感染部位及感染原：血培养，尿培养，骨髓培养，输血四项，结明四项，T-SPOT.TB，G实验、GM实验，布氏杆菌、伤寒、副伤寒、病毒抗体滴度检测，血涂片查找疟原虫，腰椎穿刺，胸腹部CT、心脏彩超等。
考虑自身免疫性疾病时需完善自身免疫抗体及血清标志物的检验，例如抗核抗体、抗中性粒胞浆抗体、类风湿因子、ASO等。
考虑肿瘤性疾病需完成定性、定位诊断：完善肿瘤标志物，必要部位的CT、磁共振及内镜检查，骨髓、淋巴结及相应部位的活检，PET-CT在诊断不明部位肿瘤时往往有指向意义，尤其是淋巴瘤。
其他：需考虑到药物热、伪热、基础代谢疾病（如甲亢）、植物神经功能紊乱等疾病。
进行FUO诊断时应考虑全面，重点突出，同时需做好与患者的沟通工作。因这类患者就诊前往往已经过系统的检查，对于其外院的检查结果，既不能全盘否定，从头再来，增加患者经济负担，也不盲从，有异议时一定要复检，该病例中若盲目相信患者院外鼻部肿物病理活检慢性炎症的结果，很可能造成漏诊。
由于受医疗条件及发展的限制，即使经过详细的病史采集、系统的查体、完善的辅助检查，仍有近1/10的FUO不能明确病因，所以对于FUO的诊断我们仍需要不断探索。
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