牙源性肿瘤诊断指南

牙源性肿瘤诊断指南

中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会肿瘤外科学组

[提要]牙源性肿瘤的发生与牙的发育密切相关，其发病、临床表现及治疗等均具有特殊性，是口腔颌面外科特有的一类肿瘤。牙源性肿瘤的发病率高，占口腔颌面部肿瘤的6%,其基本治疗是以手术治疗为主的综合序列治疗。中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会肿瘤学组组织相关专家，结合国内外牙源性肿瘤相关文献及年WHO头颈肿瘤新分类，制定了《牙源性肿瘤诊疗指南》，希望对规范牙源性肿瘤的诊断与治疗起到指导作用。本指南将根据基础与临床研究的最新成果及时更新。

牙源性肿瘤是由成牙组织，即一些与牙形成有关的胚胎源性组织成分残留在颌骨硬组织及周围软组织内，激活生长而来的一类肿瘤，可位于颌面部骨组织内，也可位于牙龈或牙槽骨黏膜中。牙源性肿瘤是口腔颌面肿瘤常见且也最具口腔颌面外科专业特点的一类肿瘤。年，WHO根据肿瘤实质部分的组织来源结合肿瘤的临床和遗传等特点，对牙源性肿瘤进行了新的分类，将原来牙源性钙化囊肿中以囊性为特征的一组病变命名为牙源性钙化囊性瘤，将以实性肿瘤为特征者命名为牙本质生成性影细胞瘤；将牙源性角化囊肿和牙源性透明细胞瘤分别更名为牙源性角化囊性瘤及牙源性透明细胞癌。为了规范牙源性肿瘤的诊疗行为，进一步提高治疗效果，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会肿瘤学组组织相关专家，参阅年头颈肿瘤新分类及国内外相关文献，制定了《牙源性肿瘤诊疗指南》，

1牙源性肿瘤的分类

根据病变组织形态和生物学行为特点，牙源性肿瘤可表现为错构瘤或非肿瘤性增生、良性肿瘤和恶性肿瘤等，其中以良性肿瘤为主，恶性肿瘤较少。参考年第3版WHO头颈肿瘤组织病理学分类，牙源性肿瘤分类情况如下。

1牙源性良性肿瘤的分类

对牙源性良性肿瘤，根据肿瘤实质部分的组织来源，结合肿瘤的临床和遗传等特点，分为3类：来源于牙源性上皮伴成熟的纤维间质，无牙源性外胚间充质的肿瘤，包括成釉细胞瘤（实体型或多囊型，骨外型或外周型，促结缔组织增生型和单囊型4个亚型）、牙源性鳞状细胞瘤、牙源性钙化上皮瘤、牙源性腺样瘤和牙源性角化囊性瘤等；来源于牙源性上皮伴牙源性外胚间充质，有（无）硬组织形成的肿瘤，包括成釉细胞纤维瘤、成釉细胞纤维牙本质瘤、成釉细胞纤维牙瘤、牙瘤（混合型和组合型）、牙成釉细胞瘤、牙源性钙化囊性瘤和成牙本质影细胞瘤等；来源于间充质和（或）牙源性外胚层，有或无牙源性上皮的肿瘤，包括牙源性纤维瘤、牙源性黏液瘤或黏液纤维瘤和成牙骨质细胞瘤等。

1.2牙源性恶性肿瘤的分类

年，WHO牙源性肿瘤第3版分类将牙源性恶性肿瘤放在良性肿瘤之前，并在良、恶性肿瘤归属、亚型分类等方面提出一些新观点。其恶性肿瘤

分类见表1。

2牙源性肿瘤的临床病理特点

2.1牙源性良性肿瘤的临床病理特点

2.1.1成釉细胞瘤成釉细胞瘤主要发生在颌骨，是最常见的颌骨肿瘤之一，极少发生在邻近软组织中，也有发生在长骨者。成釉细胞瘤约占牙源性肿瘤的10%～30%，而在中国人中，成釉细胞瘤超过牙瘤而占牙源性肿瘤的第1位，约为58%。成釉细胞瘤虽然是良性肿瘤，但临床上常表现出局部侵袭性，术后复发率高以及偶见的远处转移等恶性生物学行为，因此又被称为“交界性瘤”,其组织病理学变化在所有颌骨肿瘤中最为复杂。因此，建立能够有效指导临床治疗和预后评估的分类标准，对完善成釉细胞瘤的治疗和预防术后复发等都具有重要意义。年第3版WHO分类中，将成釉细胞瘤分为4个亚型。

2.1.1.1实性型、多囊型成釉细胞瘤：为发生在颌骨的牙源性上皮性肿瘤，80%发生在下颌骨，大多数患者年龄为30～60岁。肿瘤生长缓慢，但有局部侵袭性，可在骨髓间隙中浸润并可侵及皮质骨，最终将皮质骨板吸收并穿透到邻近组织中。如切除不彻底，复发率很高，但是基本无转移倾向。组织病理学有2种基本类型：滤泡型和丛状型，但与临床行为无相关

关系。

2.1.1.2骨外或外周型成釉细胞瘤：发生在颌骨外的成釉细胞瘤。骨外或外周型成釉细胞瘤约占所有成釉细胞瘤的1.3%～10%，多发生在牙龈或无牙颌的牙槽黏膜，下颌更为多见。临床上该型成釉细胞瘤为无痛性、外生性肿物，表面光滑，除肿瘤压迫造成的牙槽嵴浅表性碟状或杯状吸收外，显著的骨受累很少见，无局部侵袭性，复发率很低。

2.1.1.3促结缔组织增生型成釉细胞瘤：是成釉细胞瘤的一种变异型，好发于上颌骨前份。肿瘤直径从25px到.5px不等，常沿骨小梁结构向周围骨组织浸润。

2.1.1.4单囊型成釉细胞瘤：约占所有成釉细胞瘤的5%～15%,平均发病年龄为16～35岁。90%以上发生在下颌骨，以下颌后份最常见，近80%的病例与未萌的下颌第三磨牙有关。单囊型成釉细胞瘤为膨胀性生长，但不浸润周围骨组织,囊肿壁内可含1个或多个突向囊腔的增生结节。结合组织病理学及临床表现分为3型：

①单纯囊肿型,表现为囊性病变，肿瘤未浸润至纤维囊壁；

②伴囊壁内肿瘤浸润型,肿瘤以滤泡型或丛状型成釉细胞瘤样上皮浸润到囊壁内。有时在同一病变内可同时出现2种组织类型。

③伴囊腔内瘤结节增殖型，是指发生在牙源性囊肿上皮内的成釉细胞瘤改变。

2.1.2牙源性角化囊性瘤牙源性角化囊性瘤指发生在颌骨内的单囊或多囊良性牙源性肿瘤，衬覆不全角化的复层鳞状上皮衬里，具有潜在的侵袭性以及浸润型生长的生物学行为。根据其侵袭和浸润的肿瘤特性，年版WHO分类中将其归类为牙源性良性肿瘤。

牙源性角化囊性瘤的囊壁衬里薄而易碎，如反复发生感染，囊壁可不均匀增厚。显微镜下，牙源性角化囊性瘤由不全角化的复层鳞状上皮衬里构成囊壁。痣样基底细胞癌综合征以多发性牙源性角化囊性瘤为其症状之一，具有家族性遗传和常染色体显性遗传等特征。该综合征为探讨牙源性角化囊性瘤的分子发病机制提供了良好的研究模型。牙源性角化囊性瘤最重要的临床特点为复发率高、多发性以及一定的恶变率，复发率高与病变的潜在侵袭性和浸润性生长有关；而多发性主要表现为上、下颌骨同时存在多个孤立病灶，有时为痣样基底细胞癌综合征的表现之一；恶性变可转化为鳞状细胞癌或成釉细胞癌等。

2.1.3牙源性腺样瘤牙源性腺样瘤为一种独立的牙源性良性肿瘤，来源于牙源性上皮的成釉器或缩余釉上皮，也可能来自口腔黏膜。其组织结构、生物学行为和治疗方式等均与成釉细胞瘤有较大的不同。肿瘤大体标本的包膜完整，大小在1～75px，周界清楚。显微镜下，肿瘤结构多样化，肿瘤上皮可排列成片状、线状、漩涡状和团块状，肿瘤细胞为立方状或高柱状的牙源性上皮细胞。

2.1.4牙源性黏液瘤牙源性黏液瘤是一种颌骨特有的牙源性良性肿瘤，来源于牙源性间叶组织。许多研究显示，牙源性黏液瘤的发病率在牙源性肿瘤中仅次于牙瘤和成釉细胞瘤而位居第3位，占牙源性肿瘤的3％～20%。临床上，牙源性黏液瘤以具有局部侵袭性但不发生远处转移为特点。肿瘤逐渐增大，可引起颌骨膨胀和面部变形，受累牙松动和移位，甚至脱落。肿瘤向周围组织侵袭性生长，穿破骨皮质后，侵及颌骨周围的软组织，侵及下颌神经管可出现下唇麻木，而上颌窦受累可出现鼻塞、鼻出血甚至眼球突出等症状。

2.1.5牙源性钙化上皮瘤牙源性钙化上皮瘤比较少见，约占牙源性肿瘤的1%。其具有特殊的肿瘤结构、细胞特征和生物学行为，以局部侵袭性和肿瘤内钙化淀粉样物质为主要临床病理特征，临床上较易误诊且治疗不当极易复发。牙源性钙化上皮瘤以对肿瘤包膜和周围结缔组织的侵袭为主，术后复发的主要原因是手术切除不彻底。值得注意的是，牙源性钙化上皮瘤多次复发后，有恶性变的可能。

2.1.6牙源性鳞状细胞瘤牙源性鳞状细胞瘤是一类较为罕见的牙源性肿瘤。年版WHO分类认为，迄今为止，该肿瘤的报道不足50例。牙源性鳞状细胞瘤由分化良好的鳞状细胞上皮和纤维间质构成，可能起源于牙板的残余或牙周膜的上皮残余，是一种良性但具局部侵袭性的牙源性肿瘤。肿瘤由上皮和间质2种成分组成。

2.1.7成釉细胞纤维瘤成釉细胞纤维瘤是一种真性牙源性混合肿瘤，占所有牙源性肿瘤的2.5%。肿瘤由类似牙板和成釉器的牙源性上皮条索和类似牙乳头的牙源性外胚间充质组成，但无成牙本质细胞，不含牙釉质和牙本质等牙硬组织。成釉细胞纤维瘤的术后复发率较高，一般的刮治术极易复发,术后复发有转变为成釉细胞瘤或恶变为成釉细胞纤维肉瘤或牙源性纤维肉瘤的可能。

2.2牙源性恶性肿瘤的临床病理特点

2.2.1转移性（恶性）成釉细胞瘤转移性(恶性)成釉细胞瘤是指具有良性组织学表现、但发生了转移的成釉细胞瘤，其“恶性”主要表现在临床行为，而不在组织学特点。这型肿瘤极为少见，报道较多的转移部位是肺部，约占75%，颈淋巴结和脊柱各占15%。

在年版WHO分类中，提出了转移性成釉细胞瘤(或恶性成釉细胞瘤)的命名，并将其与成釉细胞癌相区别。转移性成釉细胞瘤具有良性组织学表现，因此同样涵盖成釉细胞瘤4种临床病理行为不同的变异型。

2.2.2成釉细胞癌成釉细胞癌是指既具有成釉细胞瘤的组织学特点、又表现出细胞学异形性的肿瘤，可为原发，也可由先期存在的成釉细胞瘤恶变而来，后者还包括骨内型和骨外(外周)型。成釉细胞癌与恶性成釉细胞瘤有一定区别[7]，成釉细胞癌是指一类同时具有成釉细胞瘤和癌组织学特征的肿瘤，与有无转移无关。也有恶性肿瘤细胞学特征，如出现双核细胞、透明细胞、基底细胞癌样细胞、有丝分裂像等。成釉细胞癌的临床表现与成釉细胞瘤相似，好发于下颌骨后牙区。可发生颈淋巴结或远处转移。

2.2.3牙源性透明细胞癌牙源性透明细胞癌是一种以透明细胞为主的上皮性肿瘤，具有侵袭性生长、复发、转移等特征，故在新分类中被归于恶性，由牙源性透明细胞瘤更名为牙源性透明细胞癌。好发于女性，老年患者多见，下颌骨较上颌骨多见。临床主要表现为颌骨肿大，其次为牙松动，可出现疼痛。肿瘤可破坏颌骨并侵犯局部软组织，在镜下均可见肿瘤侵犯神经。生物学行为与成釉细胞瘤或恶性成釉细胞瘤相似。

2.2.4成釉细胞纤维肉瘤成釉细胞纤维肉瘤为罕见的牙源性恶性肿瘤，由良性上皮成分和恶性间质组成。组织学类似于成釉细胞纤维瘤，但其外间充质成分呈现肉瘤特征。大部分为原发恶性，部分由成釉细胞纤维瘤或成釉细胞纤维牙瘤复发恶变而来。发病年龄3～89岁，平均29岁，男性略多于女性，下颌骨和上颌骨之比为4∶1，发病部位多为下颌骨体部或角部，好发于下颌磨牙区，也可累及下颌支及颏部，上颌骨好发于后牙区，可引起鼻窦、鼻腔、眶底等破坏，亦有报道表现为外周性。多数患者面部不对称，首发症状为疼痛性肿胀，生长较快，部分患者可出现下唇麻木，开口受限，牙松动、脱落等。

3牙源性肿瘤的诊断

3.1病史采集

采集病史时，应当询问最初症状、时间、部位、生长速度等。此外，还应了解患者的年龄、既往史、职业和生活习惯。这些对肿瘤发病规律及治疗方案的选择有所帮助。

3.2临床检查

检查包括全身情况和颌面部专科情况。掌握患者全身营养及精神状态，有无重要器官的器质性及功能性疾病。初步了解肿瘤的形态、大小、质地、边界、活动度、功能状态及转移情况等。这些对患者的处理有重要的参考价值。

3.3影像学诊断

牙源性肿瘤多发生于颌骨，影像学诊断对其有重要意义。

3.3.1X线检查X线是硬组织肿物检查较常用的一种手段。不同肿瘤或同一肿瘤的不同亚型，其X线表现不同，如成釉细胞瘤的4种亚型。对没有突破硬组织的肿瘤，X检查可了解其形态、边界、分房等情况。X线影像学参阅《口腔颌面医学影像诊断学》。

3.3.2CT和MRI检查CT对于显示病变的形态、结构特征优于普通X线检查。通过CT和MRI检查，可以三维地反映病变的范围以及病变与颌骨周围软组织的关系。对于病变已经突破骨壁侵及软组织和术后复发者，CT或MRI检查十分重要。

3.3.3正电子发射体层摄影术（PET-CT）PET-CT检查有助于确定病变性质。多用于晚期患者、远处转移患者、组织结构改变大者及多次复发者。

3.4冷冻切片诊断

可用于确定肿瘤的良恶性质和术中肿瘤的边界。但冷冻切片较厚，对肿瘤分型和性质不能完全确定，仍需石蜡切片确诊。冷冻切片要求标本新鲜，不进行固定。

3.5石蜡切片检查

石蜡切片检查是目前组织病理学诊断中最准确可靠的方法，其常作为肿瘤诊断的金标准。对于亚型多样且不易确定的肿瘤，可辅助免疫组化，以确定肿瘤组织类型。牙源性肿瘤的分型及分化程度关系到治疗方案的确定和患者的预后，石蜡切片检查报告中应注明分型等相关情况。

来源：中国口腔颌面外科杂志年7月第9卷第4期

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