鼻窦球囊造影扩张在鼻窦疾病中的应用

鼻窦球囊造影扩张在鼻窦疾病中的应用

谭扬1，陈清亮1，谭冬冬2，李瑛1

1.医院耳鼻咽喉科，郑州;2.医院

摘要:目的通过鼻窦球囊造影扩张，评估鼻窦球囊中被扩张的鼻窦口直径，以及上颌骨骨壁骨折的复位情况。方法对32例、41例难治鼻窦炎患者，术前拍轴位CT片，重建冠位、矢状位片，在细径鼻窦镜引导下，将球囊送入窦口内，灌注造影剂进行扩张，当即拍DＲX线片，了解窦口直径的变化，来调节球囊的位置与压力(每次扩张压力不超过10个大气压，平均扩张2.3次)。对5例上颌骨骨壁多发性骨折患者，钛板固定后，将球囊送入上颌窦腔内，并向球囊灌注造影剂扩张，根据骨壁对位情况，调节球囊的压力变化。结果对31例鼻窦球囊扩张患者进行6个月的跟踪观察，用SNO－20(20项鼻腔鼻窦成果检测)和Lund－keundy内镜评分各项与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)主观症状有不同程度的改善，内窥镜检查，窦口呈圆形、椭圆形、不规则三角形，最长径5～7mm。其中3例、有2例上颌窦口缩窄，1例额窦口瘢痕重扩，4例眶周瘢痕肿胀，成功率92.69%。5例上颌骨骨壁骨折，6个月后眼球内陷消失，面部变形改善，SCT骨壁复位大致正常。结论鼻窦球囊造影扩张，能相对准确掌控球囊的位置，与窦口开放的程度，与术后6个月内镜检查结果一致。对上颌窦骨壁骨折，复位效果甚好。

关键词:球囊扩张;造影;鼻窦炎;上颌骨骨折

中图分类号:Ｒ文献标识码:B文章编号:-()11--05

鼻窦球囊扩张术用于治疗难治型鼻窦炎，国外应用较普遍，国内近几年有报道［1］。球囊扩张手术成功与否，决定于有效解除窦口阻塞。球囊扩张时使用造影剂，可准确了解球囊的位置和扩张窦口的大小、形态，减少了扩张次数。对上颌骨骨壁骨折窦内球囊造影扩张复位，进行了尝试。对临床观察结果进行分析、总结。

1资料与方法

1．1病例选择年8月—年12月，在鼻内窥镜下行鼻窦球囊窦口造影扩张术38例患者，术后随访6个月中，失访6例，有完整资料32例(41侧)，年龄24～56岁，男12例，女20例。其中上颌窦13例(双侧6例)蝶窦16例(双侧2例)额窦4例，扩张前拍轴位CT片，重建冠位、矢状位CT片，了解窦口阻塞程度与邻近组织病变的情况。

适应的患者为长期对抗生素、局部激素、抗过敏药物治疗无效的，且CT片表现异常的，慢性鼻窦炎患者。以及鼻窦手术后窦口阻塞的患者，不适应的患者为鼻－鼻窦肿瘤、多发性鼻－鼻窦息肉、鼻－鼻窦骨质异常增生纤维囊性变的患者，鼻腔粘膜纤毛功能运动障碍患者及孕妇。对以筛窦炎为主的患者也不适用此扩张术。上颌窦骨壁骨折患者5例、男3例、女5例、年龄26～43岁，行上

颌窦内球囊造影扩张复位。

1．2方法窦口造影扩张术，采用Wolf公司生产的鼻内镜系统，其中所用内窥镜直径1.9～4mm。鼻窦球囊扩张器械以及STAＲ公司双腔低压气囊，扩张术过程30例患者为局麻，2例患者在气管插管下全麻，术前用1%地卡因+肾上腺素鼻腔粘膜，特别窦口粘膜，进行收缩和麻醉，在开放上颌窦口扩张导致的钩突前移，在1%利多卡因局麻下将钩突后部切除。扩蝶窦口用1.9mm0°内窥镜可最大限度接近蝶窦口，有利于球囊送入。在额窦口扩张时先进入筛漏斗，再送入额窦。光纤导丝送入额窦后前壁可见到明显发亮。在确定球囊进入窦口后，向球囊内灌注造影剂(碘佛醇注射液)可加压至.25kPa(10个大气压)保持10s［2］，同时拍DＲ片了解窦口开放程度，调节压力和次数，扩张次数不超过3次，而后留置双腔低压气囊于鼻窦腔内［3］，每日冲洗灌注药物一次，留置时间在7d以内。

上颌骨骨壁骨折，符合上颌骨多处骨折患者用钛板把骨折变形部位修复固定，而上颌窦前、后、顶壁骨片薄、小，不适用钛板固定，将圆形球囊置于上颌窦腔中灌注造影剂扩张，压力2～5个大气压，时间10s，压力具体调整，根据骨壁复位情况而定，为防止取出高压球囊后压力骤减塌陷，可更换STAM公司生产的双腔低压气囊(10～14Ft)注水后(图4a、b、c)，留置于窦腔内压力每天进行调整，避免粘膜持续受压损伤，保持7d。

2结果

2．1对鼻窦炎患者32名患者41例窦口球囊造影，术中扩张次数98次，对每名研究对象窦口球囊扩张平均次数为2.33次，其中46.3%为上颌窦口扩张术(图1a、b、c、d)，43.9%为蝶窦口扩张术(图2a、b、c、d)，9.2%为额窦扩张术(图3a、b、c、d、e)。用{SNOT－20}(20项鼻腔鼻窦成果检测)，见表1。

2．2术前术后6个月Lund－Mackay内镜粘膜形态评分见表2。

2．3随访术后6个月观察可见扩张窦口通畅，术腔上皮化理想，3

例(3侧)上颌窦口肿胀缩窄2例(2侧)额窦口瘢痕狭窄1例，均在随访过程中，

将瘢痕切除，重新扩大窦口，术前术后6个月CT影像明显改善，4例术后发生眶周瘀斑，2周后自愈。窦口球囊造影扩张术成功率为92.6%。

5例上颌窦骨多发性骨折，上颌窦骨壁、前壁伴后壁骨折3例，顶壁骨折伴前壁骨折1例，顶、前、后壁骨折1例，眶内容物部分嵌入窦腔，复位6个月后SCT复位窦壁形态接近正常位置，将下陷窦腔的眶内容物完全还纳入眼眶内，眼眶塌陷消失，眼球塌陷消失。

3讨论

鼻窦球囊造影扩张的安全性，鼻窦球囊扩张术较鼻窦内窥镜下手术对粘膜的损伤更小，出血更少，而且无严重的并发症。虽鼻窦扩张术个别情况下，需开放上颌窦口将部分钩突后下切除，但损伤仍旧很小。国外最早期的鼻窦球囊扩张术中使用C臂X线透视辅助观察和直接操作，每次在X线下工作平均耗时29.3min，而放射线量累积有mGy［4］，此放射量可达到对眼部玻璃体损伤的

阈值。而DＲ拍片每次的X射线为5.46mGy，时间1.68ms，这是每次鼻窦CT拍片射线量的1/20。是鼻窦X线检查中对人体吸收最少的射线剂量，是相对安全的。

在球囊扩张挤压窦口组织的过程中，有可能将定植的微生物被动种植于粘膜和骨性组织中，造成粘液囊肿的形成或骨骼炎的发生［5］，经多中心、非随机前瞻性研究，扩张后早期窦口周围水肿，有血痂，6个月后再内窥镜下观察扩张窦口光滑，未发现囊肿与肉芽，SNOT－20为持续超过基线提高。

鼻窦球囊造影扩张术的准确性，在术前鼻窦轴位、冠状位、矢状位CT评估其窦口特征。如在扩张上颌窦口时，球囊跨过钩突半月裂、上颌窦口，球囊长度1/2进入上颌窦腔，在额窦口扩张时使额隐窝、额窦口之间形成一通道，把球囊顶端1/3或1/2处放置于额窦口。扩张蝶窦口时使其球囊顶端1/3处放置于额窦口，如放置过深高压扩张时球囊宜损伤蝶窦外侧壁或蝶鞍部。窦口球囊扩张时先低压推入造影剂，拍DＲ片定位球囊与窦口的位置，及时调整球囊的深浅。第二次球囊扩张压力要到位，拍DＲ片了解球囊扩张的大小或窦口开放的程度，这与术后6个月观察的情况一致。扩张后的窦口有圆形、椭圆形、不规则三角形，最长径约5～7mm，由以前平均窦口扩张3次减少为平均扩张2.3次，增加了准确性，减少了病人的痛苦。

鼻窦球囊造影扩张术后，放置双腔低压气囊(STAM公司产)在高压球囊扩张后，早期窦口周围肿胀，有血痂，要冲洗窦腔需收缩粘膜，除去血痂给患者造成新的痛苦，如将双腔低压气囊(套囊导尿管)，充起此气囊或水囊留置于窦腔中，术后对窦腔及扩张窦口用生理盐水冲洗，根据脓液细菌培养和药敏试验，灌注敏感药物，加快窦内粘膜功能的恢复，减少了对扩张窦口的刺激和骚扰，促进窦口创面愈合。

上颌窦骨折，在钛板固定复位后，因上颌窦骨壁薄，易碎成多块骨片，不易固定，特别是窦腔顶壁(眶底)骨折，眶内容物下陷落入或嵌入上颌窦腔，用高压球囊在窦腔内扩张，将碎骨片复位，由于碎窦壁骨片对合后无支撑力，撤出高压球囊后，骨壁会再次塌陷，此时需用双腔低压球囊(套囊导尿管)放置于窦腔中，囊内充造影剂不使窦腔变形，还可同时对窦腔进行冲洗灌药。高压球囊囊

壁韧，抗压力，并有一定张力可把骨折变形的窦壁复位。而低压双腔气囊(套囊导尿管)囊壁薄，顺应性好，能均匀的对窦壁施压，压力小对粘膜损伤小，而且有明显的价格优势，便于应用推广。

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