腹痛诊断的陷阱I貌似急性阑尾炎的急性

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孟庆义

医院第一医学中心急诊科

主任医师

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，年发病率约l‰左右；由于阑尾炎的常见性，在临床实践中一些与之症状相似的其他疾病易被诊断为阑尾炎，给患者带来不必要的痛苦。如急性肠道憩室病，尤其是美克尔憩室和回盲部结肠憩室的位置与阑尾很接近，当位于这部分的憩室发生急性炎症时,临床症状貌似急性阑尾炎,尤其是在医疗条件相对较差的基层医疗单位，极易误诊误治，故在右下腹痛的患者中，急性肠道憩室炎应引起重视。

一、典型病例

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男20岁，某部队战士。因发热伴右下腹痛一天来诊。自述一天前无明显诱因出现右下腹钝痛，伴发热，体温最高达39.5C，无寒战、发冷、腹泻、呕吐等症状。查体显示一般情况良好，腹肌略紧张，右下腹压痛和反跳痛均存在。血常规示白细胞19.0*／L，中性粒细胞0.83；腹部超声显示右下腹部不均质包块，3*5cm大小；急诊CT检查也显示右下腹部密度不均包块；故诊断急性阑尾炎穿孔伴包裹，形成局部脓肿。遂给予头孢哌酮加舒巴坦、甲硝唑和左氧氟沙星等强力抗感染治疗，但患者症状缓解不明显，体温进一步上升到40.0C，腹膜刺激征更加明显，血清C反应蛋白和降钙素原等炎性标志物进一步升高；因保守治疗效果不佳，于来诊后第3天急诊行阑尾炎切除术。术中发现患者阑尾完好，在回盲部上方约5cm处存在一回肠憩室，已感染化脓包裹，遂切除病变节段小肠，术后继续抗感染治疗，最后诊断为右下腹回肠远端憩室感染。

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女性，28岁，因腹痛、腹泻、伴发热12h来诊。自述于12h前出现下腹部不适，呈阵发性，并伴有恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物；自服黄连素3片和吗丁啉1片，症状未见好转，腹痛由上腹部移至右下腹部，并出现发热(自测体温38.6C)，及腹泻数次，为稀便，无脓血，遂来就诊。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.8C，P次/分，BP/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染；颈软，甲状腺不大；双肺呼吸音清，未闻干湿啰音；心界大小正常，心率次/分，律齐未闻及杂音；腹部平坦，全腹压痛，尤其以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛；肝脾未触及，未触及包块；肠鸣音亢进，约10～15次/min。辅助检查：血常规，血红蛋白g/L，白细胞25×/L，中性分叶85％；尿常规(-)；大便常规：稀水样便，白细胞：3～5/高倍，红细胞：0～2/高倍；肝功能正常。初步诊断为急性阑尾炎，并给予头孢哌酮加舒巴坦和奥硝唑等抗感染治疗；约12h后，患者症状无明显缓解，且体温进一步上升到39.5C，在家属强烈要求下行“阑尾炎切除术”。术中发现患者阑尾完好，在回盲部上方约10cm处存在一回肠憩室，已感染化脓包裹，诊断为急性美克尔憩室感染。

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男,34岁，公司职员。因发热一周，伴右下腹痛8h来诊。自诉一周前劳累后出现恶寒发热,体温最高可达40.0C；无鼻塞、流清涕等症状，且高热反复发作，在附近诊所给予口服中药汤剂及静脉滴注左氧氟沙星5天后发热停止。来诊前8h左右，突然出现右下腹剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，约十余分钟后缓解，之后转为持续隐痛，遂来就诊。既往体健，无消化性溃疡病史及慢性腹痛史。查体:T37.3C，P98次/min，R22次/min，BP/90mmHg。意识清醒，急性痛苦表情；心肺无明显异常；腹部稍膨隆，未见肠型，右下腹腹肌轻度紧张，压痛和反跳痛明显。辅助检查：血常规，白细胞为12.0×/L，中性粒细胞87.4%；尿常规和大便常规未见明显异常；立位腹平片示膈下无游离气体，也未见液气平面；初步诊断为“急性阑尾炎”。随即行腹腔镜探查，术中见腹腔内有约ml的淡绿色稀薄浓汁，以盆腔右髂窝及肠间明显；肝肾隐窝及肝下无脓性分泌物；右结肠旁沟积脓，升结肠与侧腹膜之间见膜状粘连，阑尾为盲肠后下位，浆膜面轻度充血，但无明显溃烂穿孔表现；自回盲瓣向近心端探查，在距离回盲瓣约30cm处，可见回肠水肿，并大量脓苔附着，并与乙状结肠粘连。在回肠对系膜缘有一直径约0.8cm穿孔，有粪水溢出，考虑为美克尔憩室炎穿孔并发弥漫性腹膜炎。遂改为经下腹正中小切口开腹，切除穿孔肠段，行回肠端端双层内翻吻合。术后约一周痊愈出院。

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男，19岁，学生。因转移性右下腹痛5天来诊；查体：体温37.3C，心肺无明显异常；右下腹麦氏点固定压痛及反跳痛，轻度肌紧张，未扪及包块；辅助检查：血常规白细胞12.3×/L，中性粒细胞90%；初步诊断为“急性化脓性阑尾炎”。予禁食水等术前准备后，行急诊阑尾切除术。手术中发现阑尾形态正常，未见充血水肿，随即疑及憩室炎；在回盲部前壁探及一突出于腔外包块，约2.5×2.0cm，基底部狭小，暗黑色，壁肿胀坏死，质中等偏硬，基底周围肠壁水肿；予以包块切除术并送病理检查；病灶即行剖视，为回盲部憩室，其内可见与憩室腔内大小一致的粪石一枚，致憩室梗阻感染坏死。术后禁食，胃肠减压，补液抗感染，一周后病愈出院，术后病理报告为美克尔憩室出血坏死，伴大量炎性细胞增生。

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男，29岁，公司职员。因转移右下腹部疼痛3h来诊。述6h前进食烤肉并饮用大量啤酒，约来诊3h前出现中上腹部疼痛，伴有恶心及呕吐，呕吐物为胃內容物。随后出現腹部绞痛、腹泻，初始为稀便，后为水样便，便中无血。在当地诊所诊断为急性胃肠炎，予以左氧氟沙星注射液静脉滴注以及其他液体治疗，观察患者病情无明显减轻，并且出现右下腹剧痛来诊。体格检查：体温38.3C，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压/65mmHg。神智清楚，表情倦怠，轻度脱水貌，心肺无异常。腹部检查肝脾肋下未扪及，中上腹部及右下腹部压痛，以右下腹部压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性。辅助检查：血红蛋白g/L,白細胞11.0×/L,中性粒细胞0.80,血小板×/L。血生化、胸腹平片、心电图均正常，腹部彩超亦未发现异常。初步诊断为“急性阑尾炎”，并行阑尾切除手术，术中未发现阑尾有充血水肿及炎症改变。于是探查至升结肠，发现一处憩室，大小约为2.0×2.5cm,呈炎性改变，诊断为急性憩室炎。予以选择性结肠切除术，术后2周患者痊愈出院。

二、肠道憩室病

憩室病是一种肠道疾病，肠道内多个憩室可同时存在，其男女发病率相近，且随年龄增加而增多。据调查人群中约有三分之一在50岁时存在憩室，约三分之二在85岁时有憩室，其中结肠憩室常见于乙状结肠、降结肠，右半结肠憩室不常见。其中位于回肠远端的憩室(diverticulumofdistalileum)，又称美克尔憩室(Meckel‘sdiverticulum)，为卵黄肠管部分未闭所留下的一种先天性畸形，因Meckel于年首先对此作了完整的描述，故称Meckel憩室；其发生率男性高于女性（约为2～3：1）。Meckel憩室一般位于距回盲瓣15～cm的回肠壁上，长者呈指状，短者基底较宽，多呈袋状。人群中约2%～3%存在这种畸形，其中多数患者终身无症状，但部分患者（约20%）可出现一些并发症。

通常认为憩室是在肠道肌层节段性痉挛的基础上发生的，由此引起的肠腔压力的增高，可能将粘膜从肠道肌层最薄弱点，邻近肠壁内血管的区域向外突出；其次还有一种理论认为在憩室底部存在着瓣膜样的异常，致使肠气体只能进入，而不易逸出；亦有研究发现低膳食纤维饮食者中发病率较高，其机理被认为是膳食纤维缺乏，可导致粪便输送时间延长，肠腔内压力增高，导致粘膜膨出形成疝；在乙状结肠的憩室病中还经常可以发现肌肉的高度萎缩。另外巨大憩室的病因目前尚不清楚。

三、急性憩室炎

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临床表现

在憩室病中约10%—25%已知有憩室的患者会发展为憩室炎，但只有2%-4%的憩室炎患者小于40岁。憩室发展到一定程度，极易发生炎症，形成憩室周围炎及脓肿。急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。患者常有便秘或排便频数，或二者兼有，排气后可使疼痛缓解；炎症邻近膀胱可出现尿频、尿急；还可出现恶心和呕吐。体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块；粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，罕有发生大出血者；此外还有轻至中度白细胞增高。

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并发症

急性憩室炎可继发于粪便梗阻，梗阻通常发生在憩室颈部；凝固的粪便，通常形成粪石，损伤憩室颈部黏膜；在无并发症的情况下，炎症过程仅局限于肠壁；如果梗阻不解除，随着憩室腔内高压，可以导致微小穿孔，反过来引起细菌通过肠壁移位，形成小脓肿和弥漫性腹膜炎。憩室急性炎症的结果常因腔内压力过高，导致憩室的坏死和穿孔，进而引发急性腹膜炎。因憩室多为游离，炎症局限化的可能性很小，故憩室坏死穿孔的后果较为严重，通常表现为肠梗阻、消化道出血或急性憩室炎。

肠梗阻占急性憩室炎并发症的50%～60%，常见者为肠套叠，多发生于憩室短而较宽者，由于憩室内翻，套入回肠腔内，牵连肠壁而形成。其次为肠扭转，以固定在脐部的纤维索带与腹壁或脏器相连，小肠穿过其间，发生绞窄，或被压迫引起血运障碍，或因憩室炎引起粘连性肠梗阻。主要表现为突然发生剧烈腹绞痛，初限于脐周，有恶心、呕吐、脱水等现象，如为低位肠梗阻，则腹胀明显，右下或全下腹部可能有压痛。

有些患者还可表现为消化道出血，憩室腔内可以出血,有时为大量出血,其原因可能为继发于憩室内嵌塞的粪便对邻近血管的侵蚀；大量便血可致休克，腹部体征少，脐右侧轻压痛；多发病突然而又无腹痛，或多次复发均应考虑本病。

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辅助检查

（1）提示急性憩室炎的CT表现包括：局部肠壁增厚(4mm)，继发于炎症的结肠周围脂肪内软组织密度增加，或出现脂肪条纹，以及存在结肠憩室；腹部CT诊断急性憩室炎的敏感性和特异性分别为94%和99%。

（2）提示急性憩室炎的超声特征包括：低回声的憩室周围炎症反应；肠壁和憩室周围脓肿形成，伴或不伴气泡；最大压痛点处肠壁增厚(节段性肠壁增厚超过4mm)；周围节段存在憩室。

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治疗原则

（1）急性憩室炎出现并发症时，均应紧急手术，将憩室切除；

（2）并发肠梗阻者，去除梗阻原因；

（3）对便血病例，初次发作时可先保守治疗，止血及给支持疗法，3～4天以上不能止血，或出血量较大较急，或多次复发者，应考虑剖腹探查，寻找憩室；

（4）因其他原因做腹部手术时，如发现有憩室，应尽量切除。

四、与急性阑尾炎相鉴别

憩室周围炎临床症状酷似阑尾炎，尤其是美克尔憩室炎，而回盲部憩室由于距阑尾较近可合并阑尾炎，有时也可仅为回盲部憩室炎，这给临床诊断带来一定的难度和复杂性；有研究表明急性右侧结肠憩室炎病例在术前作出正确诊断者仅7%。尤其是在考虑下腹部急性炎症、下消化道出血、低位小肠梗阻和肠套叠的鉴别诊断时，不可忽视Meckel等憩室及其并发症的可能性。下列临床情况更应警惕本病的存在：

（1）当临床诊断为急性阑尾炎，而手术中的阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至1米,以免遗漏发炎的憩室。

（2）多次反复发作的右中下腹牵拉性疼痛，并有低位小肠梗阻表现，且临床无腹腔疾病和腹部手术史者，应怀疑憩室的可能性。

（3）婴幼儿童出现血便，如排除结-直肠息肉性出血，或多次出现的肠套叠，须考虑本病。

其次，急性阑尾炎术前CT有一些典型的表现，如阑尾肿大、阑尾壁增厚增强、阑尾周围脂肪受累，而阑尾憩室炎术前CT阑尾不易清楚显影；倾向憩室炎的CT征象主要有缺少阑尾积液和阑尾粪石、脓肿形成。故对于诊断可能是阑尾炎的病人，但伴有亚临床症状以及上述提及到的CT征象，就应该想到憩室炎的可能。如果阑尾并不肿大，即使阑尾周围出现局部脓肿，这应该被认为是间接阑尾憩室炎的征象。

另外，一般情况下，憩室病普通术前的诊断与阑尾炎鉴别，难度比较大，故建议对于临床症状不典型，疑似阑尾炎但不能排除其他疾病而需手术的患者，一定要注意探查切口，以探明病情和选择正确的手术方式。

五、与其他右下腹痛疾病相鉴别

临床上右下腹痛可涉及内、外、妇科10余种疾病，如临床医生主观片面看待，对其他症状、体征不加分析，则易导致误诊。

（1）右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛；但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在；腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在；胸部X线,可明确诊断。

（2）急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛；但本病伴有高热,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。

（3）局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端,为一种青年人较多见的非特异性炎症；急性期病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛；其位置仅局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管。另外可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分。

（4）右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂后,腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜；但宫外孕常有停经及早孕史,而且发病前可有阴道出血；病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感,同时有内出血及出血性休克现象；妇科检查可见阴道内有血液,子宫稍大伴触痛,右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

（5）卵巢囊肿扭转:右侧卵巢肿蒂扭转后,囊肿循环障碍并坏死,血性渗出,可引起右腹部的炎症；但本病常有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状；妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

（6）卵巢滤泡破裂:多发生于未婚前青年,常在月经后两周发病,因腹腔内出血,引起右下腹痛；右下腹局部体征多较轻,诊断性腹腔刺可抽出血性渗出液。

（7）急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起右下腹痛,但无典型的转移性,而且腹部压痛部位较低,几乎靠近耻骨处；且输卵管炎多发生于已婚妇女,有白带过多史,发病多在月经来潮之前；妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。

（8）溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝,引起右下腹急性炎症；但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈；查体时见腹壁呈木板状,腹膜刺激征以剑突下最明显；腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

（9）急性胆囊炎和胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有胆绞痛发作史,伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点；检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的胆囊,急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石。

（10）右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛；但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部,大腿内侧放散；腹部检查显示右下腹压痛和肌紧张均不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石,且尿常规有大量红细胞。

总之，正确的诊断对判断病情和决定治疗方针是极为重要的一个环节；对右下腹痛病例临床疑似急性阑尾炎的患者，诊断应缜密细致，遇到一些与诊断不相符的临床表现，应仔细分析或进一步检查；需要强调的是，对于误诊阑尾炎手术的病例，术中仔细探查是避免漏诊的最后一道防线，绝不应该发现并非阑尾炎而草草关腹，从而错失修正诊断的最后机会。▼参考文献▼1.ShahediK,FullerG,BolusR,etal.Long-termriskofacutediverticulitisamongpatientswithincidentaldiverticulosisfoundduringcolonoscopy[J].ClinGastroenterolHepatol;11(12):-.doi:10./j.cgh..06..2.DemirMK,SavasY,FuruncuogluY,etal.Imagingfindingsoftheunusualpresentations,associationsandclinicalmimicsofacuteappendicitis[J].EurasianJMed,,49(3):-.doi:10./eurasianjmed...3.vanDijkST,RottierSJ,vanGelovenAAW,etal.Conservativetreatmentofacutecolonicdiverticulitis[J].CurrInfectDisRep,,19(11):44.doi:10.7/s---y.4.KhanRMA,HajibandehS,HajibandehS.Earlyelectiveversusdelayedelectivesurgeryinacuterecurrentdiverticulitis:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntJSurg,,46:92-.doi:10./j.ijsu..08..5.MaylJ,MarchenkoM,FriersonE.Managementofacuteun

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