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解析喉癌鼻咽癌nbsp鼻腔及鼻副

鼻腔及鼻副窦癌

一、疾病概况

⒈流行病学

（1）.占全身恶性肿瘤的1～3％，占耳鼻喉科恶性肿瘤的25～50%；

（2）.各具体部位所占比例分别为：鼻腔55.3％，上颌窦34.6％，筛窦4.4%，外鼻4.1%，额窦1.2%，蝶窦0.4%；

（3）.男：女＝1.5～2.4：1

（4）.好发于40～60岁。

⒉病因学

已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤均属高危人群。

3.病理

鳞癌（42％）未分化癌腺癌及腺样囊性癌肉瘤

4.解剖学

二、临床表现

⒈鼻腔筛窦恶性肿瘤

（1）.症状

①一侧鼻经常涕中带血或鼻出血，量不多，但频繁发生，偶出现大量出血；

②分泌物粘性或脓性，肿瘤溃烂可流出血性恶臭脓涕；

③早期可无鼻塞，随肿瘤的逐渐增大，才影响鼻通气；

④头部症状：头痛；

⑤眼部症状：突眼、溢泪、复视、视力减退、眼球活动障碍；

⑥颅神经：前组颅神经麻痹状态，Ⅰ～Ⅵ；

⑦晚期病人出现贫血、衰弱、体重下降、恶液质、远处转移等。

（2）.体征

①局部：鼻腔内有新生物；

②侵犯相邻组织：眼眶、上颌窦、颅底、颈部等。

⒉上颌窦恶性肿瘤

（1）.症状

①鼻部：鼻出血、流脓涕、鼻塞、嗅觉减退等；

②面颊部：胀痛、麻木等不适；

③口腔：牙齿麻痒、疼痛、松动、脱落、出血、张口困难或牙龈肿块；

④眼眶：突眼、复视及视力减退等；

⑤头部：头痛

⑥耳部：阵发性耳痛、听力下降

⑦颈部：淋巴结

⑧远处转移：肺、肝、骨等。

（2）.体征

①鼻外侧内移导致鼻总道狭窄，瘤体破入鼻腔时通过前或后鼻镜检查可以看见；

②面颊部不对称，可扪及皮下不规则质地较硬肿块，无压痛；晚期皮肤潮红，与肿块粘连，或有癌瘘形成，局部坏死，有血性脓臭液体流出；

③眼眶：两眼不对称，眼球活动受限；

④颈部：少数可及质硬结节；

⑤远处转移体征。

三、辅助检查

⒈影像学检查

（1）.X线摄片

（2）.CT

（3）.MRI

（4）.B超

⒉穿刺细胞学检查

⒊活检：

⑴鼻部新生物直接活检

⑵上颌窦穿刺活检

⑶经口活检

⑷纤维鼻内镜活检

⑸上颌窦探查

⑹淋巴结活检

四、诊断

⒈以临床症状为线索

⑴凡出现一侧进行性鼻塞、涕中带血或鼻出血者，应考虑鼻腔肿瘤的可能；

⑵出现单侧量少次数多的涕血或鼻出血，面颊肿胀、疼痛、麻木感，以及上齿列的牙痛、牙松动等也不可忽视，因为这些症状可能是上颌窦肿瘤的报警信号。

⒉体格检查

⒊辅助检查

五、临床分期

⒈鼻腔筛窦肿瘤的T分期

T1：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏；

T2：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔；

T3：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏；

T4：肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内。

⒉上颌窦肿瘤的T分期

T1：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏；

T2：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和（或）中鼻道；

T3：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁，前筛窦；

T4：肿瘤侵犯眶内容物和（或）以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底。

N：区域淋巴结

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧［c］单个［b］淋巴结转移，最大直径≤3cm［a］

N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径≤6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm；

N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm；

N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；

N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；

N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。

M：远处转移

M0：无远处转移

M1：有远处转移

六、治疗与预后

（一）、鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则

⒈早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选；

⒉保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段；

⒊对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术后放疗的综合疗法；

⒋当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能取得较好的疗效。

（二）、上颌窦癌的放射治疗

⒈放疗原则

（1）、早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗；

⑵中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗；

⑶对T4的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管区域性灌注或静脉注射化疗药物；

⑷对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗；

2.放疗方法

⑴放疗源

60钴、4～6MV直线加速器。

⑵射野

鼻前＋病侧两野成角楔形滤片照射

⑶危险器官

健侧的眼睛以及脑、脑干

⑷剂量

①术前放疗

50Gy/25次/5周，放疗与手术间隔以放疗后3～4周为宜。

②术后放疗

55～60Gy/30次/6周，残余病灶缩野后再追加5～10Gy。

④单纯放疗

60Gy/30次/6周，缩野后使总量达70Gy/35次/7周。

七、治疗与预后

（一）、鼻腔癌

⒈放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发；

⒉治疗后5年生存率40～60％；

（二）、上颌窦癌

⒈放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制；

⒉单纯放疗或术前、术后放疗5年生存率约为30～50％。

喉癌

一、疾病概况

（一）、流行病学

⒈男：女＝8～25：1

⒉年龄集中于50～70岁；

⒊研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势；

⒋城市农村，污染↑，发病率↑。

（二）、病因学

⒈吸烟

⒉性激素及其受体（血清睾酮）

⒊癌基因及抑癌基因

⒋人乳头状病毒(HPV)

（三）、解剖学喉的分区

⑴声门上区：声带以上的喉部

⑵声门区：声带和前后联合

⑶声门下区：声门区以下至环状软骨下缘水平。

（四）、病理学

⒈细胞学分类

鳞癌腺癌未分化癌其他类型肿瘤

⒉形态学分类

①溃疡型

②结节型

③菜花型

二、临床表现

（一）、声门上型

⒈原发于声带以上部位，如会厌、杓会厌襞、室带等；

⒉分化差，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移；

⒊早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适；

⒋后期癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛，疼痛可放射至耳部，甚至影响吞咽；

⒌晚期癌肿侵蚀血管后有痰中带血，常有臭痰咳出；

⒍侵及声带时则有声音嘶哑、吞咽困难等。

（二）、声门型

⒈局限于声带的癌肿，以前、中1/2处较多，分化较好，常属鳞癌Ⅰ、Ⅱ期，发展较慢；

⒉淋巴结分布少，不易向颈部淋巴结转移；

⒊主要症状为声嘶，并逐渐加重；

⒋肿瘤增大时阻塞声门，可出现呼吸困难，晚期有血痰和喉梗阻。

（三）、声门下型

⒈声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿；

⒉部位隐匿，不容易在常规喉镜中发现；

⒊早期可无症状，或有轻度的咳嗽、血痰；

⒋晚期由于声门下区被癌肿阻塞，常感呼吸困难；

⒌部分病例癌肿可破坏环甲膜，侵入甲状腺、颈前软组织。

三、辅助检查

（一）、喉侧位X线片

（二）、喉造影X线检查

（三）、CT

（四）、MRI

（五）、喉镜检查

（六）、食管造影及胸部X线片、CT

（七）、活检和病理

四、诊断

（一）、详细病史

⒈声嘶是主要症状。年龄40岁，声嘶达2周，均应行喉镜检查；

⒉原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰，尤其年龄40岁、嗜烟酒者均应作必要的检查。

（二）、颈部检查

⒈喉镜

⒉颈部淋巴结

（三）、辅助检查

UICCTNM分期

⒈声门上区癌的T分期

T1：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常；

T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定；

T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部；

T4：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、甲状腺和/或食管。

⒉声门癌T分期

T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常；

T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限；

T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；

T4：肿瘤侵犯甲状软骨或/和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部。

⒊声门下区癌的T分期

T1：肿瘤局限于声门下区；

T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限；

T3：肿瘤局限于喉内，声带固定；

T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和/或超腔侵及口咽、颈前软组织。

N：区域淋巴结

N0：无区域淋巴结转移

N1：同侧［c］单个［b］淋巴结转移，最大直径≤3cm［a］

N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径≤6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm；

N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm；

N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；

N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm；

N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。

M远处转移

M0：无远处转移

M1：有远处转移

五、治疗及预后

（一）、肿瘤的分期与治疗方式的选择

⒈T1、T2病例用放射治疗疗效与手术基本相同，由于放疗不影响发音功能，故首选放疗；

⒉T3病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗；

⒊T4病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术切除率及减少播散有一定价值。

4.伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需要行术后放射治疗；

5.颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术。

（二）、放疗适应症

⒈早期喉癌可首选根治性放疗；

⒉晚期病人可作计划性术前放疗；

⒊低分化癌或未分化癌可首选放疗；

⒋喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤（5mm），骨、软组织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗；

⒌晚期病人的姑息减症治疗。

（三）、放疗相对禁忌症

⒈肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿；

⒉肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染；

⒊肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难。

（四）、声门癌的放射治疗

1.钴60或2～4MVX线

⒉T1、T2声门癌的放射治疗

⑴照射野的设计

①多用两侧水平对穿野照射

上界：舌骨或其下缘水平

下界：环状软骨下缘水平

前界：颈前缘1cm左右

后界：颈椎锥体的前缘或颈椎锥体的前、中1/3交界处。

⑵照射剂量：根治剂量60～70Gy，常规连续放疗

⒊T3、T4声门癌的治疗

⑴对病人无放疗禁忌症，均可采用术前放疗。

⑵术前放疗宜用大野，射野方法基本同声门上区癌的原则；

⑶DT40～50Gy时如肿瘤消退满意，可改为根治性放疗，若消退不满意，则行全喉切除术，术后根据病理检查是否有残留决定需要术后加量放疗。

⒋颈淋巴结转移的声门癌的治疗

⑴单侧上颈淋巴结转移，同侧下颈、锁骨上区作预防照射；

⑵双侧上颈淋巴结转移，双下颈及锁骨上区均要作预防照射；

⑶单纯放疗对颈部淋巴结转移的控制很差，尤其是转移的淋巴结直径2cm且质硬固定者，多需要行颈淋巴结清扫术。

（五）、声门上区癌的放射治疗

⒈适应症

⑴T1、T2N0的早期病变；

⑵T3、T4N0-1的病变，可行计划性的术前放疗；对气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗；N2-3病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清

扫术为主，辅以术前或术后放疗；

⑶手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应行术后放疗。

⒉照射野的设计

⑴淋巴结照射原则

①充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则；

②即使N0的病人也必须行上、中颈部淋巴结引流区的预防性照射，而下颈不作预防性照射；

③若上、中颈淋巴结阳性，则双侧下颈、锁骨上区均要作预防性照射；

⑵N0病人的射野设计

上界：下颌骨下缘上1cm左右；

下界：环状软骨水平

前界：颈前缘

后界：颈椎横突

⑶淋巴结阳性病人的射野双侧水平野＋下颈、锁骨上野

⒊照射剂量

⑴肿瘤区域总量达到60～70Gy，下颈、锁骨上预防照射的剂量为50Gy/25次。

⑵术前放疗：40～50Gy

⑶术后放疗：60～70Gy

（六）、声门下区癌的放射治疗

靶区包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结、气管及上纵隔。

鼻咽癌

一、疾病概括

（一）、流行病学特征

1.高发病率和显著的地理聚集性

2.种族的易感性

亚洲人群

3.家族的高发倾向

有家族倾向性者，恶性程度高

4.人群分布

男：女＝2.5～4：1

（二）、病因学

1.EB病毒感染

VCA-IgA(+),EA-IgA(+)

2.化学致癌因素

⑴咸鱼、腌肉、腌菜⑵镍

3.遗传因素

种族特异性和家族高发倾向

4.癌基因与抑癌基因

（三）、解剖学

1.鼻咽癌的好发部位？

2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是?

（四）、病理学

1.大体分型

⑴结节型⑵菜花型⑶粘膜下隆起型⑷浸润型⑸溃疡型

2.镜下分型

⑴鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移多见；

⑵泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结；

⑶未分化癌：上下行型，血行转移；

⑷腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等。

二、临床表现及体征

（一）、临床表现

⒈局部症状

⑴鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9%

⑵血涕：回缩性涕血26.4%

⑶耳鸣、耳聋

⑷头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏。

⑸面麻：三叉神经受侵或受压引起。10％～27.9％

⑹复视：神经、肌肉10％～16％

⒉远处转移症状

（二）、体征

⒈鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等

⒉颈部肿块：体格检查

⒊颅神经麻痹：体格检查

三、诊断要点

（一）、病史、症状、体征

（二）、鼻咽镜或纤维鼻咽镜：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况

（三）、病理检查：金标准

（四）、影像检查：

CT，MRI，PET-CT

（五）、血清免疫血检查：

VCA-IgA(+),EA-IgA(+)

四、分期与分型

年UICCTNM分期

T1：肿瘤局限于鼻咽腔内

T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔

T2a:咽旁无浸润T2b：咽旁有浸润

T3：骨结构或/和鼻窦有浸润

T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵

N0：淋巴结未见转移

N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线≦6cm

N2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线≦6cm

N3：淋巴结转移

N3a:径线＞6cm

N3b:位于锁骨上窝

M0：无远处转移

M1：有远处转移

（二）、分型

1.上行型：

有颅神经和/或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移。

2.下行型

单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过8cm，

但无颅神经或骨质破坏。

3.混合型

有单侧或双侧颈部淋巴结转移，小于8cm，伴有前组颅神经或颅底骨质破坏。

五、放射治疗

（一）、放疗射野

⒈射野原则

⑴“小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少损伤正常组织。

⑵尽量不在一个肿块上分野。

⑶两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域。

⒉常用照射野

⑴原发肿瘤照射范围：耳前野/面颈联合野/鼻前野。

⑵颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野、垂直野。

⑴耳前野（普通X线机模拟）

上界：以颅底线上1cm。

前界：鼻咽后部和上颌窦后壁。侵犯者，应向后包括外孔。

下界：包括部分口咽。

⑵颈部切线野

上缘：下颌骨下缘上1cm与耳垂线连线

下缘：沿锁骨上缘或下缘甚至锁骨下缘下2－3cm

外缘：在锁骨末端、肱骨头内缘。

⒊放疗剂量

鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w

姑息剂量：30-50Gy/3-5w

颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w

预防剂量：50-55Gy/5-6w

颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加剂量15-20Gy/1.5-2w。

⒋放疗方法

常规连续照射：70Gy/35F/6-7w

常规分段照射：40Gy/20F/4w，休息2周再完成总剂量。

超分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，总剂量相同。

六、放疗并发症及后遗症

（一）、放疗并发症

⒈急性腮腺区肿胀疼痛

⒉急性口腔、口咽粘膜反应

⒊恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应

⒋放射性皮炎

（二）、放疗后遗症

⒈放射性龋齿

⒉放射性中耳炎

⒊张口困难

⒋放射性脑脊髓病

原发及上颈应用IMRT

九野照射下咽、喉、气管及食管轴结构受量在35Gy左右

晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效

晚期鼻咽癌EGFR表达及预后的关系

年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版

来源：百度文库

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