肠癌案例直乙交界处结肠癌伴多发转移使

目前我国结直肠癌的发病呈快速上升趋势，其常见转移部位依次为肝、肺、骨，而结直肠癌脑转移较少见，通常发生在疾病进展晚期。但近年来结直肠癌脑转移的发生率逐年升高，且预后较差。肿瘤原发灶的位置与脑转移的发生密切相关，原发病灶位于直肠的患者发生比右半结肠癌的患者更易发生脑转移，右半结肠癌比左半结肠癌更易发生脑转移。目前，结直肠癌脑转移的治疗尚无标准方案，常根据脑转移瘤的数量、部位、大小及患者身体状态选择手术、放疗、化疗、对症支持治疗或综合治疗，但疗效较差。抗血管生成药物的应用将为结直肠癌脑转移患者的治疗提供新的思路。为此，医院MDT团队为您带来一例直乙交界处结肠癌伴多发转移使用贝伐珠单抗靶向治疗的病例分享。

病例详情

基本情况

患者，女，35岁，

主诉：头痛、头晕数日，偶有大便性状改变，可见少许淡红色黏液后到我院就诊。

既往史：既往体健，否认慢性病及肿瘤病史，否认手术史。

个人史：无特殊。

家族史：无特殊。

入院初步检查

体格检查：生命体征平稳，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无畏寒发热等不适，精神、睡眠、胃纳尚可，小便正常。

影像学检查：.03.15我院门诊PET-CT：

直肠上段-乙状结肠交界处肿块，与子宫后壁分界不清，糖代谢增高，考虑结直肠癌可能性大；双肺多发结节，部分糖代谢增高，考虑转移瘤；肝S5稍低密度结节，糖代谢增高，考虑转移瘤；右颞叶转移瘤术后改变；双侧筛窦及右侧上颌窦炎。

.03.17全腹CT：直乙交界处结肠癌，壁旁多发淋巴结增大；肝右叶S5段转移灶；子宫颈囊肿，右侧附件黄体囊肿。

术前全腹增强CT（.03.17）：

直肠距离肛门约11cm处肠壁不规则增厚，局部见菜花状软组织密度影突入肠腔，最厚处约.3cm，累及长度约3.6cm，平扫CT值约34HU，增强动脉期及静脉期明显持续强化，CT值约86-95HU；延迟期强化程度减低，CT值约73HU；双侧腹股沟区、肠壁周围脂肪间隙模糊并可见多个稍大淋巴结影，最大者约0.5×0.6cm。

肝右叶S5段见一不规则团块状低密度影，大小分别约1.4×1.×1.0cm，密度不均匀，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，内见小片状无强化坏死区。

术前全腹增强CT检查

诊疗经过

经讨论后，于.03.1在我院全麻下行腹腔镜直肠癌+肝转移瘤一期切除术，术后病理回报：（直肠肿瘤）中分化腺癌；（肝转移瘤）肝组织中见中分化腺癌浸润，符合直肠腺癌肝转移。术后予止血、镇痛、护胃、营养支持治疗，顺利出院。

术后诊断：直肠中分化腺癌（pT4NM1IV期）；肝转移瘤切除术后；双肺转移瘤；右颞叶转移瘤切除术后；乳腺纤维瘤切除术后；宫颈息肉切除术后。

出院前复查头颅MRI（.03）：1、右侧颞叶脑转移瘤术后改变。、双侧下鼻甲肥厚。右侧颞叶可见片状异常信号影，大小约1.9×4.7cm，T1WI略低信号，TWI稍高信号影，DW1呈中心高信号，周围呈低信号，增强后病灶未见明确强化；余脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩大，中线结构居中。所显示右侧乳突见TW1高信号影，双侧下鼻甲肥厚。

头颅MRI检查

疗效评价：

全腹CT及胸部CT平扫+增强（.11）：直肠癌术后改变，未见复发征象；肝脏转移瘤切除术后，大致同前；双肺多发结节，结合病史，考虑转移瘤，大致同前。

头颅MRI（.11）：右侧颞叶脑转移瘤术后复查，对比之前，现片示：右侧颞叶脑转移瘤术后改变，较前.08.10大致相仿，局部未见残留、复发征象；双侧下鼻甲肥厚。

辅助化疗的选择（.11）：

患者休息个月后于.11月回院继续治疗，一般情况尚可，这次复查血清肿瘤标记物CEA较之前轻度升高，胸片示双肺存在转移瘤，结合肿瘤科会诊意见，这次选择FOLFORI化疗方案，并行RAS基因、BRAF基因检测及肺部放疗。

第二疗程化疗.0复查：

.0头颅MRI：右侧颞叶可见片状异常信号影，T1WI低信号，TWI稍高信号影，DW1及TFLAIR上呈中央低信号周边高信号影，增强后病灶未见明确强化，与前片对比大致同前；右侧额叶、左侧顶叶新增多个类圆形异常长T1等T信号影，周围可见水肿影，较大者位于左侧顶叶，大小约0.9×0.6cm，增强病灶呈环形强化；余脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩大，中线结构居中。双侧上颌窦、筛窦粘膜增厚，双下鼻甲肥厚。

头颅MRI检查

双肺影像学检查：双肺上叶及下叶见多发大小不等结节影，边界清，部分与胸膜相连、周围见磨玻璃样改变，现较大者位于右肺上叶前段，呈分叶状改变，约1.9×1.5cm，增强后呈轻度均匀强化。

直肠癌+肝转移瘤术后复查，对比.11.03CT：肝脏转移瘤切除术后，大致同前；双肺多发转移瘤，病灶较前增大。

双肺影像学检查

.0行颅脑MRI检查发现新增转移瘤，肺部增强CT示：双肺多发转移瘤，病灶较前增大3月份肿瘤指标CEA较正常值高三倍，此时该如何应对？该制定什么新的治疗方案？

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在我院行FOLFORI化疗方案同时，于我院肿瘤科脑部放疗加量，.03.05完成脑部伽马刀治疗。

颅脑MRI（.0.4）：右侧额叶、左侧顶叶新增多个转移灶（脑部复发）。

肺部增强CT（.0）：双肺多发转移瘤，病灶较前增大（肺部进展）。

患者因家庭原因，未行成套基因检测，部分基因检测：RAS基因、BRAF基因突变型。

MDT治疗谈论决定：.03.6，肿瘤指标升高更改化疗方案：贝伐珠单抗+FOLFOX6。

疗效评价：

患者休息3月后于.10返院复查肿瘤三项：糖类抗原(CA)：61.33U/mL；甲胎蛋白(AFP)：.08ng/ml；癌胚抗原(CEA)：15.09ng/mL，肿瘤指标升高。

.10.09DR胸部正侧位片：两侧胸廓对称，气管居中；肺纹理走行正常，双肺可见多发结节状高密度影，边界尚清，较前增大；双侧肺门影不大，心影形态大小未见异常；双侧膈面光滑完整，两侧肋膈角锐利。

.10.09肝胆胰脾：胆囊小息肉；肝脾胰未见异常。

调整化疗方案并化疗后评估：

患者入院后自诉左侧股骨疼痛，按压及活动时明显，有恶心呕吐，头晕，视物模糊，有复视。查体：左侧大腿中段可见局部隆起，皮肤无破溃，皮温高，压痛明显。腹部查体无特殊。请我院肿瘤科会诊：建议修改化疗方案，患者一般情况尚可，体重有所增加，大便通畅，既往曾口服卡培他滨化疗，建议改为：贝伐珠单抗注射液+替吉奥胶囊。

00.0.5肿瘤三项：糖类抗原(CA)：9.47U/mL；甲胎蛋白(AFP)：.1ng/ml；癌胚抗原(CEA)：68.43ng/mL

ECT检查报告单（00.0.7）：左侧髋关节/左侧股骨中下段多发异常活动性骨质病变。（肿瘤骨转移）

DR胸部正位片（00.03.11）：双肺可见多发结节状高密度影，边界尚清，部分结节较前稍增大，较大者位于左上肺，大小约.3×.cm；双侧肺门影不大，心影形态大小未见异常；双侧膈面光滑完整，两侧肋膈角锐利。

头颅MR平扫+增强扫描（00/3/1）：

1、双侧大脑半球、小脑半球多发转移瘤，以双侧小脑半球为著，较前明显增多、增大，脑干左侧受压；

、双侧侧脑室周围新见间质性脑水肿；右侧颞叶软化灶并胶质增生，大致同前；

头颅MR平扫+增强扫描（00.03.01）：双侧大脑半球、小脑半球多发异常信号结节影，以双侧小脑半球为著，较前明显增多，T1WI呈低信号，TWI及DWI呈环形高信号，病灶周边见片状长T1长T水肿带，增强扫描病灶呈环形强化，脑干左侧受压，见斑片状长T1长T信号；双侧侧脑室周围新见片状TFlair高信号；右侧颞叶见条片状长T1长T信号影，周围见TFlair高信号影；第三脑室及双侧侧脑室扩张，以右侧侧脑室下角为著。

头颅MR平扫+增强扫描检查

DR胸部正位片（00.03.11）：两侧胸廓对称，气管居中；肺纹理走行正常，双肺可见多发结节状高密度影，边界尚清，部分结节较前稍增大，较大者位于左上肺，大小约.3×.cm；双侧肺门影不大，心影形态大小未见异常；双侧膈面光滑完整，两侧肋膈角锐利。

DR胸部正位片

00年3月份行颅脑MRI检查发现双侧大脑半球、小脑半球多发转移瘤，脑干左侧受压；肺片示：双肺转移瘤较前增多、增大；全身骨显像+局部断层显像：左侧髋关节、左侧股骨中下段多发异常活动性骨质病变；肿瘤指标：糖类抗原(CA)：9.47U/mL，癌胚抗原(CEA)：68.43ng/mL，此时该如何应对？

化疗（贝伐珠单抗+伊立替康+奥沙利铂）+腿部放疗+对症支持治疗：

血管内皮生长因子受体的单克隆抗体贝伐珠单抗。贝伐单抗联合IFL方案（伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙）治疗进展期结直肠癌的有效率可达40%。

大腿部骨转移病灶行放疗治疗（骨转移的姑息性放疗的目的是减轻疼痛，预防病理性骨折）。

给予甘露醇降低颅内压，减轻患者脑水肿，防止形成脑疝。

给予芬太尼透皮贴镇痛、PPI护胃、营养支持治疗（目前正治疗中，不断随访）。

病程回顾

病程回顾

病例小结

1.该病人初始病情并不复杂，在初始治疗时进行了手术切除，在术后辅助化疗中逐渐发生病变。后结合了MDT团队会诊意见调整了化疗方案为：贝伐珠单抗联合IFL方案(伊立替康、氟尿嘧啶、亚叶酸钙)，研究显示此方案治疗进展期结直肠癌的有效率可达40%，在对病人的随访过程中，发现情况有了好转。

.MDT团队在对复杂病情病人身上，体现了很大的价值。

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