氢氧化钙泄漏至上颌窦的病例报告及组织病理

原标题：上颌窦内氢氧化钙糊剂泄漏的病例报告及组织病理学研究氢氧化钙，这一在根管治疗中广泛且推荐使用的药物，凭借其抗菌活性，能够促进根尖病变的消退、骨再生及钙沉积。其低粘度特性使得药物能更易渗透至狭窄的根管系统，便于临床操作。然而，医源性根尖或根部穿孔、根尖外吸收、材料超充或注射压力过大等意外情况，可能导致氢氧化钙糊剂意外泄漏至根尖周邻近组织，甚至扩散至上颌窦膜。

大量氢氧化钙糊剂的泄漏会对周围组织造成显著的压力和化学性损伤，从而引发组织退化和功能障碍。特别是当氢氧化钙泄漏至上颌窦时，由于Schneiderian膜的受损，上颌窦的正常生理功能将不可避免地受到影响。遗憾的是，由于氢氧化钙与窦膜的吸附作用，泄漏至上颌窦的氢氧化钙往往难以清除，且相关手术去除的报道也较为稀少。

本研究旨在详细描述一例通过改良内镜辅助技术成功从上颌窦中清除大量氢氧化钙糊剂的病例，并深入探讨直接暴露于氢氧化钙的上颌窦粘膜的组织病理学变化以及透射电子显微镜（TEM）下的微观结构。

患者为一位46岁女性，因左侧上颌窦内异物（推测为根管治疗中的氢氧化钙糊剂）引起的上颌窦炎而就诊于医院口腔颌面外科。异物已从左上第二前磨牙扩散至左侧上颌结节，且CT扫描显示异物已抵达上颌窦底上方9mm处，周围粘膜明显增厚并伴有上颌窦后外侧壁的糜烂。图（A，B）术前全景图和waters视图。异物（白色箭头）已从左上第二前磨牙扩散至左上颌结节，且左颌窦内粘膜明显增厚（黑色箭头）。（C）术前计算机断层扫描图像，显示异物已抵达上颌窦底上方9mm处。（D）手术中的粘膜骨膜瓣提升步骤。（E）建立骨窗并应用微型钢板进行固定。（F）内镜视野下的窦腔内氢氧化钙糊剂。（G）氢氧化钙糊剂吸附于窦粘膜上的情况。（H）复位骨窗并进行刚性固定。（I）手术后8个月，骨窗周围骨连续性得到恢复。（J，K）手术后4个月的全景图和waters视图，显示恢复情况良好。

为了清除氢氧化钙糊剂和病理性上颌窦粘膜，患者在全麻状态下接受了改良的内镜辅助手术。手术过程中，医生在上颌窦前外侧壁打开一个骨窗，并用4孔微型钢板进行固定。通过分离骨窗，可以观察到上颌窦内的氢氧化钙糊剂与周围发炎的粘膜。由于氢氧化钙糊剂的吸附特性，它紧密地附着在上颌窦粘膜上，难以通过冲洗完全清除。因此，医生需谨慎地将剩余的氢氧化钙糊剂与发炎的粘膜一起去除，同时保留正常的上颌窦粘膜和下方的骨膜，以促进术后再生。骨窗复位后，通过之前固定的钢板进行牢固固定，手术切口则采用逐层缝合技术进行闭合。

组织病理学检查显示，氢氧化钙糊剂颗粒在粘膜组织上呈现聚集或分散的状态（图2）。检查还观察到炎性细胞的浸润，包括嗜酸性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞等，以及巨噬细胞吞噬颗粒的现象。同时，大量的微钙化也出现在组织中。使用透射电子显微镜进行的超微结构检查进一步证实了巨噬细胞吞噬的氢氧化钙糊剂颗粒的存在，并在细胞质中发现了大量颗粒。图显微镜和透射电镜观察到的病变中氢氧化钙糊剂颗粒情况。

（A，B）显示炎性细胞如嗜酸性粒细胞（黑色箭头）、浆细胞（白色箭头）和淋巴细胞（黑色箭头）的浸润，同时观察到巨噬细胞吞噬氢氧化钙糊剂颗粒（白色箭头）的现象。原始放大倍数：A，00倍；B，倍。

（C，D）揭示粘膜组织中存在棕色氢氧化钙糊剂颗粒（黑色箭头）和众多微小钙化点（黑色箭头）。原始放大倍数：C，00倍；D，倍。

（E，F）透射电镜观察到的巨噬细胞吞噬氢氧化钙糊剂颗粒的情况。原始放大倍数：E，倍；F，倍。

（G、H）显示巨噬细胞胞浆内含有大量颗粒（箭头）。原始放大倍数：G，倍；H，倍。

手术后4个月的复查全景片和waters视图显示，与上颌窦手术相关的并发症并不明显。而在手术后8个月取出钢板时，观察到骨窗周围出现了良好的骨再生，骨的连续性得到了有效恢复。

尽管功能性内镜鼻窦手术（FESS）已成为上颌窦疾病的标准治疗方法，但单纯使用FESS可能难以彻底清除根管充填材料。这主要是因为大多数泄漏到上颌窦的根管充填材料都位于根尖周围，而通过内镜经窦口进入的操作具有挑战性。此外，氢氧化钙糊剂因其低粘度特性而容易从上颌窦根尖部扩散并被吸附在那里，仅通过鼻腔冲洗难以完全清除。

为了更有效地治疗上颌窦疾病，包括清除氢氧化钙糊剂，我们采用了改良的内镜辅助鼻窦手术（MESS）方法。MESS的特点是在上颌窦前外侧壁打开一个骨窗，用内镜去除窦腔内的病变后，再用微型钢板固定骨片。当自然窦口被阻塞时，还会通过鼻内途径进行扩大，以确保充分的通风和引流。通过这种经上颌窦途径的操作，我们可以轻松进入并获得清晰的视野，从而更有效地识别和清除上颌窦腔内的氢氧化钙块。然而，吸附在上颌窦粘膜上的氢氧化钙糊剂仍难以通过冲洗完全清除。因此，在内镜的辅助下，我们需要仔细刮除周围发炎的上颌窦黏膜，同时保留正常、完整的上颌窦黏膜。就术后愈合而言，已有报道称MESS可促进Schneiderian膜再生，并在骨窗周围诱导良好的骨再生。为了加速窦腔粘膜的再生，通常在清除窦腔病变后会尝试闭合窦腔粘膜。然而，在本研究中，由于氢氧化钙的吸附和严重的炎症，我们无法在重新定位骨窗之前缝合窦腔粘膜。尽管如此，手术后4个月复查显示，患者上颌窦的不透明度有所消退，且无鼻窦炎症状。到了手术后8个月，骨的连续性已通过良好的骨再生得到恢复。此前的研究显示，渗透到根尖以外相邻组织中的氢氧化钙糊剂会引起异物反应，形成肉芽肿作为组织反应，有时甚至导致慢性上颌窦炎。即使糊剂未直接流入上颌窦腔，它也可能迁移至上颌窦粘膜内并被排入窦腔。在显微镜下，我们发现肉芽肿中的氢氧化钙糊剂主要被巨噬细胞吞噬，并被间质成纤维细胞内吞。然而，这些吞噬巨噬细胞最终经历细胞凋亡，而非降解氢氧化钙糊剂。对于氢氧化钙糊剂直接泄漏到上颌窦腔的情况，有研究报告称未出现病理变化和临床症状。但值得注意的是，牙髓治疗后年内仍可能存在不透射线的氢氧化钙糊剂。此外，氢氧化钙糊剂与上颌窦粘膜直接接触所引起的组织病理学变化尚不清楚。

在本研究中，患者因上颌窦炎和相关牙齿疼痛而接受手术治疗以清除泄漏的氢氧化钙糊剂。组织病理学检查显示，氢氧化钙糊剂侵入粘膜组织，并引发众多炎性细胞浸润，这些炎性细胞吞噬了氢氧化钙糊剂颗粒。同时，我们也观察到许多微钙化斑点。通过透射电镜进行的超微结构分析进一步证实，巨噬细胞吞噬了氢氧化钙糊剂颗粒，且大量氢氧化钙存在于巨噬细胞的细胞质中。

据我们所知，本研究是首次报告通过手术去除泄漏到上颌窦中的氢氧化钙糊剂，并详细探讨了上颌窦粘膜的组织学和超微结构变化。研究结果表明，MESS方法可有效彻底地去除上颌窦中的氢氧化钙糊剂，并带来满意的术后效果。BystromA,ClaessonR,SundqvistG.樟脑酚与氢氧化钙在感染根管治疗中的抗菌作用。EndodDentTraumatol.;(5):70-YamaguchiK,MatsunagaT,HayashiY.根管充填材料意外穿出上颌窦一例报告。OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.7;04():3-

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